10 avantages essentiels pour la santé en vertu de l’ACA

Avant l’entrée en vigueur de l’Affordable Care Act (ACA, également connue sous le nom d’Obamacare), l’étendue de la couverture offerte par les régimes d’assurance maladie variait considérablement d’un État à l’autre. Les protections des consommateurs représentaient une mosaïque de réglementations étatiques qui étaient solides dans certains États et minimales dans d’autres.

Les exigences des États qui sont plus complètes que l’ACA s’appliquent toujours, mais dans chaque État, l’ACA a établi des normes minimales. Les prestations de santé essentielles (EHB) sont dix types de soins médicaux qui doivent être couverts – sans limite en dollars sur les prestations annuelles ou viagères – sur tous les principaux régimes médicaux individuels et en petit groupe avec des dates d’entrée en vigueur de janvier 2014 ou plus tard. Les EHB sont couverts, que le plan soit vendu via la bourse ou hors bourse.

Les régimes bénéficiant de droits acquis et de droits acquis existent toujours, mais ils avaient des dates d’entrée en vigueur antérieures à 2014. Ainsi, les exigences de l’EHB ne s’appliquent pas aux régimes bénéficiant de droits acquis et de droits acquis, à l’exception des soins préventifs, qui doivent être couverts par les régimes bénéficiant de droits acquis mais non protégés par des droits acquis. des plans. Les exigences de l’EHB ne s’appliquent pas non plus aux grands régimes collectifs (dans la plupart des États, « grand groupe » signifie 50 employés ou plus, bien qu’il existe quatre États où le seuil est de 100+ employés). Voici ce que sont les EHB et comment ils fonctionnent.

Services ambulatoires

Cela comprend les visites dans les cabinets médicaux et les cliniques, ainsi que les soins hospitaliers fournis en ambulatoire (« ambulatoire » se réfère à la marche, il s’agit donc de services non hospitalisés.Les gens supposent parfois que les services ambulatoires font référence aux ambulances et au transport d’urgence, mais ce n’est pas le cas).

Gestion des maladies chroniques, soins de bien-être et services préventifs

Les soins préventifs sont couverts sans partage des coûts pour le patient (c’est-à-dire que la compagnie d’assurance paie le coût total), mais seulement si le service préventif en question figure sur la liste des soins préventifs couverts.

Il existe quatre agences dont les recommandations sont utilisées pour créer la liste des soins préventifs couverts. Ces agences comprennent le US Preventive Services Task Force (USPTF), le Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), le Bright Futures Project de la Health Resources and Service Administration (HRSA) et le HRSA et le comité de l’Institute of Medicine (IOM) sur les femmes services de prévention clinique. La liste est développée principalement sur la base des services qui reçoivent une note « A » ou « B » de la US Preventive Services Task Force (USPSTF). Le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 40 à 49 ans n’a qu’une cote « C » de l’USPSTF, mais une exception a été faite pour l’inclure dans la liste des services de prévention couverts par l’ACA.

En plus des directives de l’USPSTF, le Comité consultatif des CDC sur les pratiques de vaccination (ACIP) fournit des recommandations sur les vaccins, et la Health Resources and Services Administration (HRSA) fournit des recommandations supplémentaires pour les soins préventifs pour les femmes, les nourrissons et les enfants.

Il y a normalement un délai d’un an avant que de nouvelles recommandations de soins préventifs doivent être ajoutées aux prestations couvertes par les régimes de santé (et le délai peut aller jusqu’à deux ans en réalité, puisqu’il s’applique au prochain renouvellement après qu’une période d’un an s’est écoulée ; si le plan se renouvelle peu de temps avant ce délai d’un an, les prestations n’auraient à être ajoutées qu’au renouvellement suivant). Mais le processus a été beaucoup plus rapide pour le vaccin COVID-19. Les plans de santé devaient couvrir entièrement le vaccin à partir de 15 jours seulement après que la FDA a accordé la première autorisation d’utilisation d’urgence en décembre 2020. Comme c’est le cas pour toutes les prestations de soins préventifs requises, cela s’applique aux grands régimes collectifs et auto-assurés ainsi qu’aux plans individuels et en petits groupes.

La contraception est couverte par les soins préventifs, ce qui signifie qu’elle est disponible sans frais pour l’assuré. Mais les régimes d’assurance maladie ne sont tenus de couvrir qu’au moins une version de chacun des types de contraceptifs féminins approuvés par la FDA, ce qui signifie qu’il existe de nombreux contraceptifs spécifiques qui ont toujours un coût associé, avec des détails variant d’une police à l’autre. un autre.

Services d’urgence

Bien que les compagnies d’assurance maladie puissent limiter la plupart des couvertures aux fournisseurs en réseau, ce n’est pas le cas pour les services d’urgence.​

Votre assureur maladie ne peut pas imposer une participation aux coûts plus élevée pour les soins d’urgence hospitaliers hors réseau et doit vous permettre de vous rendre à l’urgence la plus proche, même si elle ne fait pas partie du réseau de votre régime.

L’obligation pour les assureurs-maladie de couvrir les soins d’urgence s’étend également au transport en ambulance, y compris en ambulance aérienne.

Il est important de noter, cependant, que la facturation du solde peut toujours être un problème dans les situations d’urgence lorsque des salles d’urgence hors réseau et/ou des services d’ambulance sont utilisés. Bien que l’ACA exige des transporteurs qu’ils couvrent les traitements d’urgence au niveau du réseau, même si l’hôpital ou le fournisseur d’ambulance est hors réseau, cela n’oblige pas l’hôpital, les médecins d’urgence ou la compagnie d’ambulance à facturer au patient le solde de leur facture, au-delà de ce qui est payé par la compagnie d’assurance du patient.

Certains États ont interdit la facturation du solde dans les situations d’urgence. Et l’allégement fédéral est en route. Depuis 2022, une nouvelle loi interdit la facturation du solde en cas d’urgence, à l’exception des frais d’ambulance au sol. Cette protection s’appliquera aux régimes individuels, aux petits groupes et aux grands groupes, y compris les régimes autoassurés.

Hospitalisation

Cela comprend la gamme complète des soins aux patients hospitalisés, y compris le traitement par des médecins et des infirmières, les services de laboratoire et de pharmacie pour patients hospitalisés et les soins chirurgicaux.

Services de laboratoire

Les travaux de laboratoire qui entrent dans le cadre des soins préventifs décrits ci-dessus sont couverts sans partage des coûts pour le patient.

Les autres travaux de laboratoire nécessaires sont couverts par les directives normales de partage des coûts du régime.

Soins de maternité et de nouveau-né

Cela comprend tous les soins de maternité, d’accouchement et de nouveau-né, bien que les examens prénatals soient généralement couverts par les soins préventifs (décrits ci-dessus) et peuvent être couverts sans partage des coûts pour la femme enceinte. Selon la HRSA, les soins prénatals relèvent de la catégorie des soins aux femmes en bonne santé. Et bien que dans la plupart des cas, cela soit couvert une fois par an, l’agence note que dans certains cas “plusieurs visites peuvent être nécessaires pour obtenir tous les services préventifs recommandés nécessaires”.

En plus des examens eux-mêmes, certains tests spécifiques (pour le diabète gestationnel, l’hépatite B et l’incompatibilité Rh) sont couverts pour les femmes enceintes dans la catégorie des soins préventifs, sans participation aux frais.

Traitement de la santé mentale et de la toxicomanie

Cela comprend les soins hospitaliers et ambulatoires pour le traitement de la santé mentale et de la toxicomanie.

Les exigences de parité en matière de santé mentale sont antérieures à l’ACA, bien que l’ACA ait élargi la loi sur la parité pour l’appliquer aux régimes de marché individuels ainsi qu’à la couverture parrainée par l’employeur. En vertu de l’exigence de parité, un régime de santé ne peut pas avoir des limites de couverture plus restrictives pour les traitements de santé mentale que pour les traitements médicaux/chirurgicaux.

Services pédiatriques, y compris les soins dentaires et visuels pour les enfants

Contrairement aux autres EHB, les soins dentaires pédiatriques n’ont pas à être inclus dans les régimes d’assurance maladie de la bourse, tant qu’il existe également un régime dentaire pédiatrique autonome disponible sur la bourse.

Les subventions de primes ne sont pas nécessairement disponibles pour aider à couvrir le coût du plan si elles sont achetées en tant que couverture autonome distincte sur la bourse. Le montant de la subvention disponible peut ne pas être basé sur l’ajout du coût d’un régime dentaire autonome distinct, selon la façon dont les primes se comparent lorsque le coût d’un régime dentaire autonome est ajouté au coût de l’argent les régimes qui ne couvrent pas les services dentaires pédiatriques.

Il n’y a aucune exigence que les régimes d’assurance-maladie couvrent les soins dentaires ou la vision pour les adultes.

Médicaments d’ordonnance

Les régimes individuels et en petits groupes doivent couvrir les médicaments sur ordonnance, et leurs formulaires doivent inclure au moins un médicament dans chaque catégorie et classe de la pharmacopée des États-Unis (USP) (ou plus, si le régime de référence de l’État en comprend plus).

Les formulaires sont également élaborés avec la contribution des comités pharmaceutiques et thérapeutiques (P&T), mais ils peuvent varier considérablement d’un assureur-maladie à l’autre.

En vertu des directives de soins préventifs décrites ci-dessus, les plans de santé doivent couvrir – sans frais pour l’assuré – au moins une version de chaque type de contraceptif féminin approuvé par la FDA.

Pour les autres médicaments, les règles de partage des coûts du régime s’appliquent et les régimes peuvent exiger une thérapie par étapes (une exigence voulant que l’assuré commence par les médicaments les plus rentables et les moins risqués pour voir s’ils fonctionnent, avant d’essayer des médicaments plus chers et plus risqués) .

La plupart des assureurs-maladie classent les médicaments couverts en quatre ou cinq niveaux. Les médicaments de niveau un ont les coûts remboursables les plus bas, et les médicaments de niveau quatre ou cinq (généralement des médicaments de spécialité) ont les coûts remboursables les plus élevés.

Services de réadaptation et d’adaptation

Cela comprend à la fois la thérapie et les appareils nécessaires à la rééducation et à l’adaptation.

Les services de réadaptation se concentrent sur la récupération des capacités perdues, telles que l’ergothérapie ou la physiothérapie à la suite d’un accident ou d’un AVC.

Les services d’adaptation fournissent une aide à l’acquisition de compétences en premier lieu, comme l’orthophonie ou l’ergothérapie pour un enfant qui ne parle pas ou ne marche pas conformément aux attentes.

Des limites sur le nombre de visites par an s’appliquent généralement (bien que les plans ne puissent pas imposer de limites en dollars aux EHB, des limites de visites sont autorisées). Dans certains États, la limite s’applique à la combinaison de physiothérapie, d’ergothérapie et d’orthophonie, tandis que d’autres ont des limites distinctes pour chaque type de thérapie.

Dans les catégories EHB, les États définissent ce qui doit être couvert

Bien que l’ACA énonce dix catégories de services que les assureurs individuels et petits groupes sont tenus de couvrir, la loi donne aux États une certaine latitude pour définir exactement à quoi devrait ressembler cette couverture. Chaque État peut sélectionner un plan de référence pour cela, et ces plans diffèrent d’un État à l’autre.

Ainsi, bien que les prestations de santé essentielles de l’ACA soient incluses dans tout régime individuel ou en petit groupe conforme à l’ACA partout aux États-Unis, les détails spécifiques en termes d’exigences de couverture minimale varieront d’un État à l’autre.