Problèmes de coagulation sanguine : une complication grave du COVID-19

Alors que la pneumonie sévère et le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sont les caractéristiques les plus importantes du COVID-19 sévère, la maladie peut également affecter de nombreux autres systèmes organiques et fonctions corporelles. Les médecins ont maintenant reconnu que, dans de nombreux cas, les manifestations non respiratoires de COVID-19 peuvent souvent être liées à des troubles de la coagulation sanguine résultant de cette infection.

La coagulation désordonnée avec COVID-19 est maintenant reconnue comme l’une de ses manifestations les plus difficiles et les plus dangereuses. Les médecins et les chercheurs déterminent toujours les causes des problèmes de coagulation observés avec COVID-19, ainsi que la façon de les détecter précocement, de les prévenir et de les traiter.

Quelles sont les causes des problèmes de coagulation avec COVID-19 ?

Les anomalies de la coagulation sanguine sont fréquentes chez les personnes atteintes de COVID-19 sévère qui sont hospitalisées. Dans la grande majorité des cas, ces troubles de la coagulation signifient une tendance accrue à la formation de caillots sanguins. Plus rarement, des saignements peuvent survenir.

Les causes des troubles de la coagulation associés au COVID-19 sont encore quelque peu spéculatives, mais au moins trois causes probables ont été identifiées :

1. Les personnes gravement atteintes de COVID-19 peuvent développer une inflammation généralisée dans tout leur corps. Cette inflammation semble affecter particulièrement la paroi endothéliale des vaisseaux sanguins. Les dommages inflammatoires de la muqueuse endothéliale sont connus pour être un déclencheur puissant de la formation de caillots sanguins.
2. Les patients hospitalisés gravement malades sont généralement immobilisés, et l’immobilisation (qu’elle soit due à COVID-19 ou à toute autre cause) entraîne une stase veineuse ou une accumulation de sang dans les veines des jambes. Cette stase veineuse est un facteur clé dans l’apparition de la thrombose veineuse profonde (TVP), résultat de la coagulation.
3. Il existe des preuves que COVID-19 peut produire un « état hypercoagulable ». Il s’agit d’une affection caractérisée par une élévation des facteurs de coagulation circulants, des protéines sanguines qui, lorsqu’elles sont activées, déclenchent la formation de caillots sanguins. Des taux sanguins élevés de facteurs de coagulation peuvent entraîner une formation excessive de caillots sanguins.

De nombreux chercheurs ont remarqué que les problèmes de coagulation observés avec COVID-19 ressemblent étroitement à un trouble de la coagulation sanguine connu sous le nom de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). La CIVD est une maladie potentiellement mortelle caractérisée par une coagulation sanguine excessive, des saignements excessifs ou les deux. On le voit chez les personnes atteintes de cancer, de maladies inflammatoires, d’infections, de lésions tissulaires graves, de maladies du foie et de plusieurs autres affections. Dans la CIVD, plusieurs des facteurs de coagulation circulants sont anormalement activés, entraînant une formation excessive de caillots dans les vaisseaux sanguins de tout le corps. Parfois, cette coagulation généralisée finit par consommer les facteurs de coagulation circulants, ce qui conduit éventuellement à des saignements anormaux.

Chez au moins certains patients présentant des problèmes de coagulation liés au COVID-19, les similitudes cliniques avec la CIVD sont frappantes. Cependant, à l’heure actuelle, il n’est pas clair si les troubles de la coagulation observés avec COVID-19 représentent réellement une forme de CIVD, ou sont plutôt un trouble unique. Néanmoins, l’expérience de la DIC a donné aux médecins qui prennent soin des personnes atteintes de COVID-19 un moyen utile de conceptualiser les problèmes de coagulation qu’ils peuvent voir et des conseils sur la façon d’aborder le traitement.

Syndromes liés aux problèmes de coagulation

Pour la plupart, les problèmes de coagulation associés à COVID-19 ne sont observés que chez les personnes suffisamment malades pour nécessiter une hospitalisation. Lorsque des problèmes de coagulation surviennent, ils peuvent produire plusieurs syndromes cliniques qui peuvent être assez difficiles à traiter et qui peuvent avoir des conséquences graves. Ceux-ci inclus:

Thrombose veineuse profonde (TVP)

La formation de caillots sanguins dans les veines (généralement les veines des jambes) peut devenir un problème important. Non seulement la TVP elle-même peut causer un grand inconfort (souvent, gonflement de la jambe avec douleur et décoloration de la peau), mais un caillot peut également se détacher et se déplacer vers les poumons, où il provoque un problème encore plus grave, comme une embolie pulmonaire.

Toute personne malade confinée à un lit d’hôpital est à haut risque de TVP. Mais les personnes hospitalisées avec COVID-19 semblent être particulièrement à risque pour cette maladie. Dans une étude, 25 % des patients admis à l’unité de soins intensifs avec COVID-19 se sont avérés avoir une TVP.

Embolie pulmonaire (EP)

Une embolie pulmonaire est un caillot sanguin qui se détache et se déplace vers les poumons, où il se loge dans une artère pulmonaire et perturbe le flux sanguin normal vers les poumons. Cela peut entraîner de graves difficultés respiratoires, des douleurs thoraciques et une hémoptysie (cracher du sang), et si le caillot est suffisamment gros, il peut provoquer un collapsus cardiovasculaire.

Étant donné que les personnes gravement malades atteintes de COVID-19 sont déjà très susceptibles d’avoir de graves problèmes pulmonaires, un EP de toute taille substantielle peut menacer leur survie.

Diverses études ont rapporté que jusqu’à 20% à 40% des patients admis dans une unité de soins intensifs avec COVID-19 peuvent avoir une EP pendant leur hospitalisation. Il s’agit d’une incidence sensiblement plus élevée d’EP que celle observée chez les patients non-COVID-19 qui sont également atteints du SDRA.

Coagulation microvasculaire

La thrombose microvasculaire généralisée fait référence à la coagulation dans les petits vaisseaux sanguins. Elle est considérée comme une cause (et peut-être une cause prédominante) de la maladie pulmonaire grave observée chez les patients gravement malades atteints de COVID-19, et peut entraîner une défaillance multiviscérale.

La coagulation microvasculaire dans les poumons peut produire des symptômes différents des formes plus « typiques » du SDRA. Par exemple, les médecins ont remarqué que, par rapport aux personnes atteintes de SDRA typique, les personnes atteintes de COVID-19 peuvent avoir subjectivement moins d’essoufflement avec des niveaux d’oxygène dans le sang très réduits et peuvent nécessiter des pressions de ventilateur plus faibles pour remplir leurs poumons. Ces différences peuvent potentiellement être expliquées par la coagulation microvasculaire dans les poumons.

Occlusion de la grande artère

Relativement peu de rapports sont disponibles décrivant l’occlusion soudaine, ou le blocage, des grosses artères associées à COVID-19. Jusqu’à fin avril 2020, cette affection n’était pas un réel problème clinique.

Cependant, le 28 avril, le New England Journal of Medicine a publié un rapport décrivant cinq patients souffrant de détresse respiratoire sévère liée au COVID-19 qui ont subi des accidents vasculaires cérébraux importants en raison d’une occlusion soudaine de grosses artères cérébrales.Tous avaient moins de 50 ans et étaient auparavant en bonne santé.

À peu près à la même époque, l’acteur de Broadway Nick Cordero, 41 ans, a développé une occlusion vasculaire d’une jambe et a ensuite dû être amputé.

Ces rapports inquiétants ont alerté les médecins sur la possibilité que la coagulation sanguine associée au COVID-19 puisse provoquer l’occlusion soudaine et catastrophique de grosses artères, même chez des personnes jeunes et auparavant en bonne santé. À l’heure actuelle, cet événement de coagulation potentiellement catastrophique semble être un problème rare, ou du moins peu fréquent.

Lésions cutanées

Comme de nombreuses infections virales, le COVID-19 a été associé à plusieurs éruptions cutanées. Dans le cas du COVID-19, au moins trois types de lésions cutanées peuvent être liés à l’occlusion microvasculaire :

• Livedo reticularis : Décoloration de la peau violacée, en forme de toile, circulaire. Dans de nombreux cas, le liveo reticularis est causé par un blocage des artérioles pénétrantes qui alimentent le tissu cutané en sang.

• Pétéchies : Lésions cutanées en forme de points rouges ou violets. L’examen microscopique des pétéchies de patients atteints de COVID-19 suggère qu’elles sont dues à des blocages dans de minuscules vaisseaux sanguins.

• « Orteils COVID » : un ou plusieurs orteils d’une personne deviennent enflés et rouges, souvent sans trop de douleur. Il ressemble en apparence au pernio ou à l’engelure (une forme plus douce d’engelure). Les orteils COVID sont le plus souvent chez les personnes qui ne sont pas particulièrement malades avec COVID-19 et semblent se résoudre d’eux-mêmes en une semaine ou deux.

Saignement

Très peu de rapports ont mis en évidence des problèmes de saignement avec COVID-19, et les problèmes de saignement qui ont été rapportés (principalement une hémorragie intracrânienne) ont généralement été associés à un traitement anticoagulant. Ainsi, il n’est pas encore possible de déterminer si les épisodes hémorragiques observés avec COVID-19 sont plus probablement liés à la maladie ou au traitement.

Diagnostic

Parce que les troubles de la coagulation sanguine sont si fréquents chez les personnes hospitalisées avec COVID-19, des tests sanguins de dépistage comme ceux énumérés ci-dessous sont recommandés pour tous les patients lors de leur première admission à l’hôpital, et sont généralement répétés quotidiennement. Aucun test de ce type n’est recommandé pour le moment pour les personnes atteintes de COVID-19 qui ne sont pas suffisamment malades pour être hospitalisées, car le risque de problèmes de coagulation semble être extrêmement faible chez ces personnes.

Les tests comprennent :

• Une formule sanguine complète (incluant les plaquettes)
• Taux sanguins de fibrinogène (le fibrinogène est une protéine de la coagulation)

• Test PT et PTT (tests qui mesurent le temps qu’il faut au sang pour coaguler)

• Un test D-dimère (un test qui évalue si des caillots sanguins se forment activement dans le système vasculaire).

Si votre médecin soupçonne une TVP, il effectuera généralement une échographie de compression pour confirmer le diagnostic. S’ils suspectent une EP, ils effectueront un scanner avec angiographie pulmonaire si possible. Une artériographie est généralement nécessaire pour confirmer l’occlusion d’une grosse artère.

La coagulation microvasculaire est souvent suspectée pour des raisons cliniques, mais aucun test spécifique n’est facilement disponible pour le diagnostic. Bien que la biopsie tissulaire puisse aider à documenter cette condition, la réalisation de ce type de test invasif n’est pas réalisable chez les personnes gravement malades avec COVID-19.

Traiter les problèmes de coagulation avec COVID-19

Il n’existe aucun traitement pour les problèmes de coagulation sanguine spécifique au COVID-19, et très peu de preuves cliniques solides existent sur le moment et la manière d’utiliser de manière optimale le traitement anticoagulant et le traitement antithrombotique dans cette maladie. Des études contrôlées sont en cours pour tenter de déterminer l’approche la plus intéressante.

Entre-temps, la Société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH), tout en reconnaissant l’état incomplet de nos connaissances, a publié des directives générales que les médecins peuvent suivre :

• Sur la base des preuves et de l’incidence très élevée de TVP et d’EP significatives, l’ISTH recommande des médicaments anticoagulants prophylactiques à faible dose pour chaque patient admis à l’hôpital avec COVID-19. Une anticoagulation prophylactique à dose plus élevée (ou même une anticoagulation à dose complète) est recommandée pour les patients gravement malades admis en unité de soins intensifs, surtout si leurs taux de D-dimères sont très élevés.
• Une anticoagulation à dose complète est recommandée pour les patients atteints d’une TVP ou d’une EP avérée ou présumée.
• Les médicaments thrombolytiques « détruisant les caillots » les plus puissants (et dangereux) sont réservés aux patients qui ont une EP massive, une TVP menaçant un membre, un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque aiguë ou une occlusion d’une grosse artère menaçant un membre vital ou organe.

La plupart des médecins continueront le traitement anticoagulant pendant un mois ou deux après la sortie de l’hôpital d’une personne atteinte de COVID-19.

Tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19 doivent être étroitement surveillés afin de détecter tout signe de troubles de la coagulation, et la plupart doivent recevoir une anticoagulation prophylactique. Les syndromes cliniques aigus causés par des problèmes de coagulation sanguine doivent être traités de manière agressive.

Heureusement, la grande majorité des personnes atteintes de COVID-19 ne tombent que légèrement ou modérément malades, et les problèmes de coagulation sanguine semblent être très rares chez ces personnes.

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