Comment fonctionnent les systèmes de paiement par capitation des soins de santé

La capitation est un type de système de paiement des soins de santé dans lequel un médecin ou un hôpital reçoit un montant fixe par patient pour une période de temps prescrite par un assureur ou une association de médecins.

Il verse au médecin, connu sous le nom de médecin de soins primaires (PCP), un montant fixe pour chaque patient inscrit, qu’un patient sollicite ou non des soins. Le PCP est généralement contracté avec un type d’organisation de maintien de la santé (HMO) connue sous le nom d’association de pratique indépendante (IPA) dont le rôle est de recruter des patients.

Le montant de la rémunération est basé sur l’utilisation moyenne attendue des soins de santé de chaque patient du groupe, avec des coûts d’utilisation plus élevés attribués aux groupes ayant des besoins médicaux attendus plus importants.

Exemples de capitation en soins de santé

Un exemple de modèle de capitation serait une IPA qui négocie des frais de 500 $ par an et par patient avec un PCP approuvé. Pour un groupe HMO composé de 1 000 patients, le PCP serait payé 500 000 $ par an et, en retour, devrait fournir tous les services médicaux autorisés aux 1 000 patients pour cette année.

Si un patient individuel utilise pour 2 000 $ de services de santé, le cabinet finirait par perdre 1 500 $ sur ce patient. D’un autre côté, si une personne n’utilise que 10 $ de services de santé, le médecin pourrait réaliser un bénéfice de 490 $.

La rentabilité projetée de ce modèle est en fin de compte basée sur la quantité de soins de santé dont le groupe est susceptible d’avoir besoin. Étant donné que les patients atteints d’affections préexistantes seront souvent mélangés à des patients plus jeunes et en meilleure santé, les bénéfices attendus peuvent parfois converger avec les bénéfices réels.

Il existe à la fois des relations de capitation primaires et secondaires :

• La capitation primaire est une relation dans laquelle le PCP est payé directement par l’IPA pour chaque patient qui décide d’utiliser cette pratique.

• La capitation secondaire est celle dans laquelle un fournisseur secondaire approuvé par l’IPA (comme un laboratoire, une unité de radiologie ou un spécialiste médical) est payé sur l’adhésion inscrite au PCP lorsqu’il est utilisé.

Il existe même des PCP contractés dans le cadre d’un modèle de santé préventive qui reçoivent des récompenses financières plus importantes pour prévenir plutôt que traiter la maladie. Dans ce modèle, le PCP bénéficierait le plus en évitant des procédures médicales coûteuses.

Avantages d’un système de capitation

Les groupes les plus susceptibles de bénéficier d’un système de capitation des soins de santé sont les HMO et les IPA.

Le principal avantage pour un médecin est la diminution des coûts de comptabilité. Un médecin engagé par une IPA n’a pas à maintenir un effectif de facturation plus important, et le cabinet n’a pas non plus à attendre d’être remboursé pour ses services. La réduction de ces coûts et de ces tracas peut permettre à un cabinet de traiter plus de patients à un coût global de fonctionnement inférieur.

L’avantage pour l’IPA est qu’il décourage les PCP de fournir plus de soins que nécessaire ou d’utiliser des procédures coûteuses qui peuvent ne pas être plus efficaces que des procédures peu coûteuses. Il atténue le risque de facturation excessive pour des procédures qui peuvent être nécessaires ou non.

Le principal avantage pour le patient est d’éviter des procédures inutiles et souvent chronophages qui peuvent entraîner des dépenses directes plus élevées.

Inconvénients d’un système de capitation

L’une des principales préoccupations concernant la capitation des soins de santé (et une plainte reprise par de nombreux inscrits dans les HMO) est que la pratique incite les médecins à inscrire autant de patients que possible, ce qui laisse de moins en moins de temps pour voir un patient.

Il n’est pas rare, par exemple, d’entendre un patient HMO se plaindre de rendez-vous qui ne durent pas plus de quelques minutes ou des médecins qui proposent des diagnostics sans jamais toucher ni examiner le patient.

Alors que l’objectif plus large de la capitation peut être de décourager les coûts et les dépenses excessifs (qui peuvent tous deux affecter le coût des primes), il peut le faire au détriment du patient individuel ayant besoin de soins améliorés.

Pour augmenter la rentabilité, une pratique médicale peut modifier la façon dont elle traiterait autrement un patient ou initier des politiques qui excluent activement les procédures auxquelles le patient peut avoir droit. Cela devient une forme de rationnement des soins de santé par lequel le niveau global de soins peut être réduit pour obtenir un gain financier plus important.

Certains soutiennent que la capitation est un modèle de soins de santé plus rentable et plus responsable, et il existe des preuves à l’appui de cette affirmation. Un examen des études de 2009 a indiqué que la capitation était la plus rentable dans les groupes ayant des besoins de santé modérés, les pratiques signalant moins de maladies et plus d’inscriptions que les pratiques payantes.

En revanche, une étude du Center for Studying Health System Change à Washington, DC a rapporté que jusqu’à 7 % des médecins ont activement réduit leurs services en raison d’incitations financières et a conclu que « les revenus du groupe sous forme de capitation étaient associés à incitations à réduire les services.