Cancer de la prostate en rechute après chirurgie

Quelle est la chose la plus effrayante à propos du cancer? Pour beaucoup, c’est la possibilité que le cancer réapparaisse après la chirurgie. Avec les cancers les plus courants (côlon, sein, cerveau, mélanome ou poumon, par exemple), ces récidives sont presque universellement mortelles. Cependant, le cancer de la prostate est différent. Vous aurez peut-être du mal à le croire, mais les hommes atteints d’une maladie en rechute sont plus susceptibles de mourir de vieillesse que d’un cancer de la prostate.

Le cancer de la prostate est différent

Pourquoi la rechute du cancer de la prostate est-elle si différente? Plusieurs raisons. Premièrement, il se développe et se propage beaucoup plus lentement que les autres types de cancer. Deuxièmement, les médicaments qui inactivent la testostérone (blocage hormonal) sont incroyablement efficaces. Les hommes entrent en rémission pendant 10 ans en moyenne ! Mais ce qui rend le cancer de la prostate le plus unique, c’est un type particulier de protéine produite dans la prostate, appelée antigène spécifique de la prostate, également connu sous le nom de PSA.

Le message d’intérêt public est incroyable

Même si mesurer la quantité de PSA dans le sang pour dépister le cancer a été sérieusement remis en question, le PSA est l’étalon-or pour détecter une maladie en rechute. En fait, d’autres types de cancer n’ont rien qui s’approche même de l’exactitude du PSA. Le PSA détecte le cancer microscopique. Malheureusement, d’autres cancers ne peuvent être détectés qu’avec des scanners, une fois que les tumeurs récurrentes sont devenues suffisamment grosses pour être vues à l’œil nu. Pour que les tumeurs soient visualisées sur un scanner, elles doivent mesurer plus d’un demi-pouce de diamètre et contenir au moins un milliard de cellules cancéreuses. Le test sanguin PSA, d’autre part, détecte les récidives avec aussi peu que 100 000 cellules.

Le temps de doublement de PSA est plus précis que le score de Gleason

Détecter la récidive avec PSA au stade le plus précoce possible crée une opportunité de déterminer la gravité de la rechute. Avec des tests répétés et séquentiels du PSA, par exemple avec des prises de sang mensuelles, le taux d’augmentation du PSA peut être déterminé avec précision. La rapidité avec laquelle le PSA double révèle le degré de rechute. Cette information est très importante car les rechutes de bas grade sont traitées très différemment des rechutes de haut grade.

La plupart des gens connaissent le système de classement de Gleason, la méthodologie la plus populaire pour le classement du cancer chez les hommes nouvellement diagnostiqués, c’est-à-dire avant la rechute. Avec le système Gleason, les cellules cancéreuses sont classées par un médecin spécial appelé pathologiste. Le pathologiste examine l’échantillon de biopsie au microscope et attribue un grade au cancer. Le système Gleason est l’indicateur pronostique le plus puissant pour classer le cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué et a un rôle très important dans la détermination du traitement optimal pour les hommes nouvellement diagnostiqués. Cependant, dans le cancer de la prostate en rechute, le temps de doublement du PSA remplace facilement la précision du score de Gleason. La connaissance du taux de croissance du cancer est le moyen le plus précis d’évaluer l’agressivité du cancer et, heureusement, le PSA le détermine avec une exactitude inégalée.

Une fois que le temps de doublement du PSA révèle la gravité de la rechute, une stratégie de traitement est mise en œuvre. Le traitement varie considérablement en fonction du degré de rechute, de sorte que le type de traitement optimal pour chaque degré de rechute est discuté ci-dessous.

Rechute de bas grade

À des fins descriptives, trois grades différents de rechutes peuvent être décrits : faible, intermédiaire et élevé. Connaître le degré de rechute est la base du choix du traitement. Certaines rechutes, par exemple, sont si faibles qu’aucun traitement ne sera nécessaire. Cela se produit lorsque le PSA a besoin de plus d’un an pour doubler. Lorsque le temps de doublement est aussi lent, la meilleure approche consiste à suspendre le traitement et à continuer de surveiller le PSA tous les trois à six mois. Beaucoup de ces patients restent indéfiniment hors traitement.

Rechute de grade intermédiaire

Lorsque les hommes ont des temps de doublement du PSA un peu plus rapides, disons entre six et 12 mois, ils seront généralement candidats à une forme de thérapie. Historiquement, le traitement consistait en une injection à l’aveugle de rayonnement dans la zone du corps où se trouvait la prostate avant son ablation. La zone ciblée s’appelle la fosse prostatique. Parfois, le rayonnement utilisé de cette manière sera curatif. Des études montrent que les taux de guérison sont meilleurs si la radiothérapie est initiée avant que le PSA ne dépasse 0,5. Comme pour de nombreux types de thérapie contre le cancer, plus le traitement est commencé tôt, mieux il fonctionne.

Thérapie hormonale

Si la radiothérapie échoue, l’hormonothérapie est la prochaine ligne de défense. L’approche la plus courante consiste à sélectionner un agent parmi une longue liste d’agents hormonaux actifs d’efficacité plus ou moins égale : Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ou Zoladex. Ces médicaments injectables sont généralement mis en œuvre comme solution de secours si le rayonnement ne parvient pas à contrôler l’augmentation du PSA. Les cellules cancéreuses de la prostate ont besoin de testostérone pour survivre, et ces médicaments agissent en abaissant la testostérone. Priver les cellules cancéreuses de testostérone les fait mourir. Le blocage hormonal induit un effet anticancéreux soutenu qui se maintient en moyenne 10 ans, en supposant que le traitement soit initié précocement, c’est-à-dire avant l’apparition des métastases osseuses. La durée du contrôle de la maladie est beaucoup plus courte si le cancer de la prostate progresse dans les os avant le début du traitement.

Thérapie intermittente

Pour réduire les effets secondaires d’un faible taux de testostérone, des vacances de traitement périodiques sont souvent recommandées. L’approche habituelle consiste à administrer Lupron pendant six à huit mois, puis à prendre des vacances. Habituellement, le PSA tombe à moins de 0,1 dans les six mois suivant le début du traitement. Une fois le médicament arrêté et ses effets dissipés, la testostérone récupère lentement et le PSA commence à augmenter. Un deuxième cycle de Lupron est démarré lorsque le PSA atteint un seuil prédéfini, disons entre trois et six. Des études prouvent que cette approche intermittente contrôle efficacement le cancer aussi bien que si le Lupron était administré en continu.

Un type d’hormonothérapie plus doux

Parfois, des formes orales plus douces d’hormonothérapie telles que le Casodex (bicalutamide), avec ou sans Avodart (dutastéride), peuvent remplacer Lupron pour réduire les effets secondaires. Ce type d’approche peut être préféré, par exemple, chez les patients plus âgés ou plus fragiles. Les effets secondaires les plus courants associés aux types d’hormonothérapie injectables standard (fatigue, faiblesse et prise de poids) ont tendance à être moins graves. Cependant, il existe un effet secondaire plus fréquent avec Casodex : la croissance des seins. Ce problème, cependant, peut être contrecarré avec une pilule bloquant les œstrogènes appelée Femara. Alternativement, une dose modérée de rayonnement administrée à la région du sein avant que Casodex ne soit initié empêche généralement l’élargissement du sein.

Traiter une rechute de haut grade

Les hommes vivant avec un cancer de la prostate récidivant dont le temps de doublement du PSA est inférieur à six mois sont confrontés à une situation plus intimidante. Si la maladie n’est pas maîtrisée par un traitement efficace, le cancer est susceptible de se propager rapidement et de mettre la vie en danger. Ici, l’approche thérapeutique la plus prudente consiste à adopter un plan agressif qui repose sur une combinaison de traitements administrés simultanément, c’est-à-dire une approche multimodale. Le reste de cet article portera sur le traitement des rechutes de haut grade.

Scans à la pointe de la technologie

La première étape consiste à utiliser une technologie de balayage optimale pour déterminer où se trouve le cancer dans le corps. Actuellement, les meilleures scintigraphies ganglionnaires disponibles (les ganglions lymphatiques sont généralement le premier site de métastases) sont C¹¹ Acétate ou C¹¹ TEP à la choline. Malheureusement, aux États-Unis, ces scans ne sont disponibles qu’à Phoenix Molecular ou à la Mayo Clinic. Récemment, un nouveau type de TEP appelé Axumin est devenu plus largement disponible. Études comparant la précision relative d’Axumin avec C¹¹ PET sont en cours. Un autre type de TEP plus récent appelé Gallium⁶⁸ Le PSMA entame maintenant des essais cliniques dans divers centres aux États-Unis.

En plus des ganglions lymphatiques, le cancer de la prostate en progression se propage souvent aux os. On ne saurait trop insister sur l’importance d’analyses précises pour détecter la maladie à un stade précoce. Récemment, la technologie de scintigraphie osseuse a été considérablement améliorée avec l’utilisation de nouveaux F¹⁸ Technologie PET. Dans la mesure du possible, F¹⁸ Les scintigraphies osseuses TEP doivent être utilisées plutôt que l’ancien Technisium⁹⁹ méthodologie. La TEP pour le cancer de la prostate est un nouveau développement révolutionnaire, permettant aux médecins d’appliquer un rayonnement potentiellement curatif d’une manière beaucoup plus intelligente.

Radiation Plus Lupron Plus Casodex

Une fois que l’étendue de la maladie a été déterminée par une analyse précise, en supposant que le nombre de métastases est relativement limité (disons pas plus de cinq), la première étape consiste à initier le traitement avec Lupron plus Casodex avec l’intention de le poursuivre pendant au moins un an. Généralement, quelques mois après le début de Lupron, une radiothérapie est administrée aux sites métastatiques connus (ceux qui ont été détectés par balayage) ainsi qu’une radiothérapie « aveugle » supplémentaire à la fosse prostatique et aux ganglions lymphatiques pelviens « normaux ». Ces zones du corps sont traitées parce qu’elles sont l’endroit le plus courant pour les maladies microscopiques, et même les TEP modernes peuvent ne pas détecter le cancer ici.

Maladie microscopique en dehors du champ de rayonnement

Des études montrent clairement que lorsque le rayonnement est dirigé vers des sites connus de la maladie, la stérilisation du cancer sur ces sites est généralement réalisée. Ainsi, les échecs de traitement sont généralement liés à de petites quantités de maladies microscopiques dans d’autres parties du corps qui n’ont pas été détectées, malgré la meilleure technologie de numérisation disponible. Par conséquent, lorsqu’il s’agit de traiter ces types de cancer de la prostate plus dangereux qui ont des temps de doublement très rapides, l’utilisation d’une stratégie agressive qui utilise des médicaments systémiques ayant une activité anticancéreuse dans tout le corps est tout à fait logique. Comme cela a déjà été noté ci-dessus, la thérapie anticancéreuse est plus efficace lorsqu’elle commence le traitement à un stade plus précoce, alors que la maladie est encore microscopique.

Plusieurs médicaments pour éradiquer les maladies microscopiques

Étant donné que Lupron et Casodex peuvent jouer un rôle essentiel dans le jeu du traitement, certains pourraient se demander s’il existe d’autres types de thérapies anticancéreuses efficaces. Lorsque la question est formulée de cette façon, deux médicaments viennent immédiatement à l’esprit, le Zytiga et le Xtandi. Ces agents puissants ont démontré une efficacité anticancéreuse même en traitant des hommes dont le cancer a développé une résistance au Lupron ! Considérant qu’il s’agit d’agents oraux pratiques avec un profil d’effets secondaires gérable, il est logique d’envisager de substituer Zytiga ou Xtandi à Casodex.

Qu’en est-il de la chimiothérapie?

En plus d’utiliser une combinaison de médicaments, comme c’était l’approche décrite dans le paragraphe précédent, les rapports indiquent également que l’ajout d’une chimiothérapie avec un médicament appelé Taxotere a le potentiel d’améliorer encore la survie. Bien que de telles conclusions soient préliminaires, des études évaluant la combinaison de Taxotere avec Xtandi ou Zytiga indiquent que cette approche peut être réalisable.

Les hommes dont le cancer de la prostate récidive après une intervention chirurgicale ne peuvent pas adopter une approche de traitement unique. Lorsque le temps de doublement du PSA est très lent, les hommes peuvent être surveillés en toute sécurité. Lorsque le temps de doublement du PSA est un peu plus rapide, la radiothérapie, le Lupron ou les deux peuvent prévenir efficacement la progression de la maladie pendant plus d’une décennie. Les hommes présentant des rechutes agressives signalées par un temps de doublement du PSA très rapide devraient fortement envisager l’instauration rapide de plusieurs thérapies en association.