Lymphocytaire chronique leucémie (LLC) est un cancer à croissance généralement lente qui commence dans la moelle osseuse et s’étend dans le sang. Souvent, il est d’abord suspecté chez une personne qui ne présente aucun symptôme, lors d’une prise de sang de routine. Des tests supplémentaires aident à confirmer le diagnostic et à classer la LLC en groupes de risque faible à risque élevé. Souvent, la LLC ne provoque aucun symptôme pendant au moins quelques années et ne nécessite pas de traitement immédiat. Une fois que le traitement est nécessaire, il existe de nombreuses options pour aider à contrôler la maladie.
Chez plus de 95 % des personnes atteintes de LLC, le cancer se développe dans une lignée de globules blancs appelés lymphocytes B. En fait, certaines des thérapies utilisées dans le traitement de différents types de lymphome à cellules B sont également utilisées dans la LLC.
Symptômes
Un nombre élevé de globules blancs (lymphocytes) inexpliqué est l’indice le plus courant qui amène un professionnel de la santé à envisager un diagnostic de LLC. Souvent, une personne ne présente aucun symptôme lié à la LLC au moment du diagnostic.
Les personnes atteintes de types de LLC plus agressifs et celles dont la maladie est plus avancée peuvent présenter un certain nombre de signes et de symptômes, y compris l’un ou une combinaison des éléments suivants :
- Fatigue, sensation d’épuisement, moins capable de faire de l’exercice
- Des ganglions lymphatiques enflés
- Infections fréquentes
- Douleur, pression ou plénitude dans l’abdomen
- Problèmes de saignement
Des symptômes dits systémiques sont également possibles, notamment les suivants, appelés « symptômes B » :
- Fièvre/frissons
- Sueurs nocturnes
- Perte de poids
Cependant, aucun des symptômes ci-dessus n’est spécifique à la LLC.
Diagnostic
Le processus de diagnostic commence par un rendez-vous avec votre fournisseur de soins de santé. Vous pouvez présenter des symptômes ou des signes de LLC peuvent apparaître dans vos analyses sanguines de routine et justifier un examen plus approfondi.
Antécédents médicaux et examen physique
Au cours d’un historique médical complet, votre praticien vous posera des questions sur les symptômes, les facteurs de risque possibles, les antécédents médicaux familiaux et votre état de santé général.
Au cours de l’examen physique, votre professionnel de la santé recherchera des signes possibles de LLC et d’autres problèmes de santé, en particulier une hypertrophie des ganglions lymphatiques, tout signe pouvant suggérer une hypertrophie de la rate dans l’abdomen et d’autres zones susceptibles d’être affectées.
Analyses de sang et travaux de laboratoire
La formule sanguine complète ou NFS mesure les différentes cellules de votre sang, telles que les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Avoir plus de 10 000 lymphocytes/mm³ (par millimètre cube) de sang est évocateur de LLC, mais d’autres tests sont nécessaires pour en être certain.
Si votre numération formule sanguine suggère une LLC, vous pouvez être référé à un hématologue pour des tests supplémentaires afin de confirmer le diagnostic et de déterminer le groupe à risque de votre LLC.
La LLC est généralement diagnostiquée par des tests sanguins, plutôt que par des tests de moelle osseuse, car les cellules cancéreuses se trouvent facilement dans le sang.
La cytométrie en flux utilise une machine qui recherche certains marqueurs sur ou dans les cellules qui aident à déterminer de quels types de cellules il s’agit. La cytométrie en flux peut être effectuée à l’aide d’échantillons de sang, d’échantillons de moelle osseuse ou d’autres fluides.
Une biopsie de la moelle osseuse n’est généralement pas nécessaire pour diagnostiquer la LLC, mais elle est effectuée dans certains cas, par exemple avant de commencer le traitement de la LLC, ou lorsqu’il y a eu un changement majeur dans la progression de la maladie ou dans certains autres cas.
D’autres tests sanguins peuvent être effectués pour aider à détecter des problèmes de foie ou de rein qui pourraient aider à orienter votre équipe médicale vers un traitement ou un autre. Vos taux d’immunoglobulines (anticorps) sanguins peuvent être testés pour voir si vous avez suffisamment d’anticorps pour combattre les infections, surtout si des infections fréquentes font partie de vos antécédents. Néanmoins, d’autres tests sanguins peuvent être effectués dans le cadre de la détermination des caractéristiques de risque de votre LLC.
Tests génétiques et moléculaires
Chacune de nos cellules a normalement 46 chromosomes, 23 de chaque parent, qui contiennent de nombreux gènes. Chaque chromosome a un numéro et les gènes de chaque chromosome sont nommés. Pour la LLC, de nombreux chromosomes et gènes différents sont importants, notamment les chromosomes 13, 11 ou 17 et des gènes tels que p53 et IGHV.
Parfois, les cellules LLC présentent des modifications chromosomiques dues à l’absence ou à la suppression d’une partie du chromosome. Des délétions dans certaines parties des chromosomes 13, 11 ou 17 sont associées à la LLC. La délétion d’une partie du chromosome 17 est liée à de mauvaises perspectives. D’autres modifications chromosomiques moins courantes comprennent une copie supplémentaire du chromosome 12 (trisomie 12) ou une translocation ou un échange d’ADN entre les chromosomes 11 et 14, noté t(11;14).
Certaines études examinent les changements chromosomiques, tandis que d’autres recherchent des changements dans des gènes spécifiques. Certains tests qui recherchent des modifications chromosomiques nécessitent que les cellules cancéreuses commencent à se diviser en laboratoire, de sorte que l’ensemble du processus peut prendre un certain temps avant d’obtenir des résultats.
Le test d’hybridation in situ fluorescent (FISH) est idéal pour la LLC car il peut être utilisé pour examiner les chromosomes et l’ADN des cellules LLC sans avoir à cultiver les cellules en laboratoire et peut donner des résultats plus rapidement que la cytogénétique.
Les marqueurs supplémentaires d’importance dans la LLC incluent le statut de mutation IGHV et P53 :
- Les immunoglobulines sont les anticorps qui aident votre corps à combattre les infections, et elles sont constituées de chaînes légères et de chaînes lourdes. Le fait que le gène de la région variable de la chaîne lourde des immunoglobulines (IGHV ou IgVH) soit muté ou non peut être un détail important dans la planification des traitements susceptibles d’en valoir la peine.
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Les anomalies du gène TP53, considéré comme un suppresseur de tumeur, sont également importantes pour orienter les décisions de traitement. Par exemple, les personnes présentant des mutations p53 peuvent être moins susceptibles de bien réussir une chimio-immunothérapie à base de fludarabine (par exemple, FCR, discuté ci-dessous) qu’avec un nouvel agent. La mutation P53 s’accompagne souvent d’une délétion du chromosome 17 (délétion 17p).
Ces informations provenant de tests génétiques et moléculaires peuvent être utiles pour déterminer les perspectives d’une personne, mais elles doivent être examinées avec d’autres facteurs dans la prise de décision partagée menant au traitement.
La stadification fait référence à la mesure dans laquelle la LLC a progressé, ou à la quantité de cellules LLC dans le corps et à l’impact de cette charge. La stadification est utilisée dans la LLC (par exemple, les systèmes Rai et Binet), cependant, le résultat pour une personne atteinte de LLC dépend d’autres informations, telles que les résultats des tests de laboratoire et des tests d’imagerie.
Traitement
Le traitement choisi dépendra de nombreux facteurs et du stade de la LLC.
Regardez et attendez
Aux premiers stades de la LLC, une période sans traitement, appelée attente vigilante, ou watch and wait, est considérée comme la meilleure option. Jusqu’à 40 % des personnes gérées initialement par watch and wait ne recevront aucun traitement anti-LLC au cours de leur vie.
L’attente vigilante n’est pas synonyme d’abandon du traitement et n’aggrave pas les résultats ; jusqu’à présent, il n’a pas été démontré qu’un traitement avant qu’une personne réponde aux critères établis de traitement conduise à des rémissions plus longues ou à de meilleurs résultats.
Au lieu de cela, des numérations globulaires sont effectuées assez régulièrement et un traitement est instauré si des symptômes constitutionnels (fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, perte de poids supérieure à 10 pour cent de la masse corporelle), fatigue progressive, insuffisance médullaire progressive (avec un faible taux de globules rouges ou plaquettes), des ganglions lymphatiques hypertrophiés douloureux, une hypertrophie significative du foie et/ou de la rate ou un nombre très élevé de globules blancs apparaissent.
Chimio-immunothérapie
Un groupe sélectionné de patients (jeunes, en forme, avec IGHV muté, sans del(17p)/TP53 ou del(11q)) a traditionnellement été considéré comme bénéficiant le plus d’un traitement défini avec la fludarabine, le cyclophosphamide et le rituximab, le combinaison connue sous le nom de FCR, qui permet d’obtenir des rémissions durables pour de nombreux patients.
De plus en plus, l’utilisation de nouveaux agents tels que l’ibrutinib ou le vénétoclax (plutôt que la chimiothérapie) dans des schémas thérapeutiques avec des anticorps monoclonaux (tels que le rituximab ou l’obinutuzumab) est envisagée parmi les options dans les scénarios appropriés.
Nouveaux agents et combinaisons
Le traitement initial le plus efficace pour les personnes âgées en forme (plus de 65 ans) atteintes de LLC n’a pas été définitivement établi.Pour les personnes âgées fragiles, l’ibrutinib seul est souvent envisagé lorsqu’il n’y a pas d’autres problèmes de santé qui empêcheraient ou inquiéteraient son utilisation.
Les options approuvées incluent désormais de nouveaux agents tels que l’ibrutinib et de nouvelles combinaisons d’agents avec des anticorps monoclonaux dirigés contre le CD20. L’ibrutinib et le vénétoclax peuvent être utilisés en association avec des anticorps monoclonaux dirigés contre le CD20.
L’efficacité et l’innocuité de l’ibrutinib seul ont été établies chez des patients non préalablement traités âgés de 65 ans ou plus atteints de LLC, et les données soutiennent l’utilisation continue d’ibrutinib en l’absence de progression ou de toxicité. Le rôle de l’ajout d’un anticorps monoclonal (qui cible le marqueur CD20 sur les cellules LLC) à l’ibrutinib continue d’être exploré.
L’introduction de nouvelles thérapies ciblées qui inhibent des voies importantes dans le processus de la maladie LLC a changé le paysage du traitement de la maladie. Les agents les plus récents comprennent l’ibrutinib, l’idélalisib et le vénétoclax, et ces agents ont rapporté d’excellents résultats, y compris chez les patients atteints d’une maladie à haut risque telle que la délétion 17p ou la délétion TP53.
Cependant, les problèmes de maladie résiduelle, de résistance acquise et d’absence de réponse agréable et longue chez les patients atteints d’une maladie à haut risque restent préoccupants. De plus, malgré ces progrès considérables, beaucoup de choses sont inconnues concernant le meilleur choix de traitement et la séquence de thérapies pour différents groupes de personnes. Bref, d’énormes progrès ont été réalisés ces dernières années, mais il y a encore place à l’amélioration.
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