Un aperçu de l’ischémie intestinale

L’ischémie intestinale est une maladie grave causée par un flux sanguin insuffisant dans une partie de l’intestin. Qu’il affecte l’intestin grêle ou le gros intestin, le symptôme principal est la douleur. La douleur peut être intense et soudaine, ou il peut s’agir d’une douleur plus légère et intermittente qui survient généralement après les repas. Si l’approvisionnement en sang intestinal est suffisamment compromis, l’ischémie intestinale peut entraîner une rupture intestinale, une septicémie (infection grave) et la mort. Pour cette raison, il est important que l’ischémie intestinale soit diagnostiquée et traitée le plus rapidement possible.

Symptômes

L’ischémie intestinale peut être aiguë ou chronique, les symptômes de chacun étant légèrement différents.

Ischémie intestinale aiguë

La douleur causée par une occlusion vasculaire aiguë des intestins est généralement localisée dans la région de l’ombilic (nombril). Les symptômes sont suffisamment graves pour que les personnes atteintes de cette maladie consultent pratiquement toujours un médecin immédiatement.

L’ischémie intestinale provoque parfois la mort d’une partie de l’intestin grêle ou du gros intestin, une maladie appelée infarctus intestinal. L’infarctus intestinal permet au contenu de l’intestin de s’infiltrer dans la cavité abdominale, propageant l’inflammation et l’infection (une affection appelée péritonite). La péritonite, une maladie potentiellement mortelle, est extrêmement douloureuse et s’accompagne de nausées, de vomissements, de fièvre et d’un abdomen rigide et très sensible.

Ischémie intestinale chronique

L’ischémie intestinale peut également être une maladie plus bénigne et plus chronique. Cette forme plus douce est causée par des blocages partiels, résultant de plaques d’athérosclérose, dans les artères alimentant les intestins.

Les personnes atteintes d’ischémie intestinale chronique éprouvent souvent des douleurs abdominales intermittentes, sourdes et indescriptibles après avoir mangé un repas. La douleur survient après avoir mangé parce que les intestins ont besoin de plus de sang pendant la digestion et que les artères partiellement bloquées ne peuvent pas fournir ce sang supplémentaire.

Les personnes atteintes de cette forme plus légère d’ischémie intestinale ne consultent souvent pas immédiatement un médecin et peuvent à la place réduire inconsciemment leurs repas pour éviter l’inconfort. Ils ont souvent une perte de poids substantielle avant de finalement demander de l’aide à leur médecin. Malheureusement, beaucoup n’obtiennent jamais d’évaluation médicale jusqu’à ce qu’ils développent finalement une ischémie intestinale aiguë.

Causes

L’ischémie intestinale survient généralement lorsqu’une des deux artères principales est obstruée : l’artère mésentérique supérieure (AMS), qui alimente la majeure partie de l’intestin grêle ; ou l’artère mésentérique inférieure (AIM) le principal fournisseur du gros intestin. Parfois, un blocage du drainage veineux des intestins peut également entraîner une ischémie intestinale.

Plusieurs affections vasculaires générales peuvent provoquer une ischémie intestinale aiguë. Ceux-ci inclus:

• Embolie artérielle : une embolie, un caillot sanguin qui se détache et se déplace dans la circulation, peut se loger dans une artère mésentérique, provoquant un blocage. Parce qu’une embolie a tendance à être un événement soudain, les symptômes sont généralement aigus et assez graves. On estime que l’embolie est la cause d’environ la moitié des cas d’ischémie intestinale.

• Thrombose artérielle : Un thrombus (un caillot sanguin qui se forme dans un vaisseau sanguin) représente probablement 25 % des cas d’ischémie intestinale aiguë. Semblable à la thrombose de l’artère coronaire, la thrombose des artères mésentériques semble se produire lorsqu’une plaque d’athérosclérose dans la paroi de l’artère se rompt. Tout comme les personnes atteintes de maladie coronarienne éprouvent souvent une angine intermittente à l’effort avant de subir une crise cardiaque réelle, les personnes atteintes de thrombose d’une artère mésentérique décrivent souvent des symptômes antérieurs de douleur abdominale intermittente après les repas, ce qu’on appelle « l’angine intestinale ».

• Thrombose veineuse : si l’une des veines drainant le sang des intestins (les veines mésentériques) se bouche, le flux sanguin à travers le tissu intestinal affecté ralentit considérablement, entraînant une ischémie intestinale. Cette condition est le plus souvent observée chez les personnes qui ont récemment subi une chirurgie abdominale ou un cancer.

• Ischémie intestinale non occlusive : Parfois, le flux sanguin dans les artères mésentériques chute de manière marquée sans aucun blocage local. Cette condition est généralement observée chez les personnes gravement malades et en état de choc, le plus souvent en raison d’une maladie cardiaque grave ou d’une septicémie. Dans ces conditions catastrophiques, le sang circulant est détourné des organes « non vitaux » en faveur du cœur et du cerveau et, en conséquence, une ischémie intestinale peut se produire.

Facteurs de risque

Presque toutes les formes de maladie cardiaque, de maladie vasculaire ou de troubles de la coagulation sanguine peuvent augmenter le risque de développer une ischémie intestinale.

En particulier, le risque d’ischémie intestinale augmente avec :

• Maladie cardiaque : cela comprend la maladie des valves cardiaques, la fibrillation auriculaire ou la cardiomyopathie. Ces conditions permettent à des caillots sanguins de se développer dans le cœur, qui peuvent ensuite emboliser. Alors que l’AVC est la principale préoccupation des médecins et des patients lorsque des caillots sanguins se forment dans le cœur, une embolie cardiaque peut également provoquer une ischémie intestinale aiguë.

• Maladie artérielle périphérique (MAP) : lorsque la MAP touche les artères mésentériques, une ischémie intestinale peut en résulter.

• Troubles de la coagulation sanguine : les troubles héréditaires de la coagulation sanguine, tels que le facteur V Leiden, représentent la majorité des personnes atteintes d’ischémie intestinale sans maladie vasculaire sous-jacente.

• Hypovolémie ou faible volume sanguin : une diminution du volume sanguin peut être causée par un saignement excessif, une déshydratation grave ou un choc cardiovasculaire, et peut produire une ischémie intestinale non occlusive.

• Inflammation des vaisseaux sanguins : la vascularite (inflammation des vaisseaux sanguins) peut être provoquée par des infections ou des troubles auto-immuns tels que le lupus. L’inflammation vasculaire peut conduire à une thrombose des artères mésentériques.

Diagnostic

La clé du diagnostic d’ischémie intestinale aiguë est que le médecin réfléchisse au diagnostic, puis effectue les tests appropriés pour le confirmer ou l’exclure.

Le symptôme clé de l’ischémie intestinale est la douleur abdominale. Cependant, il existe des dizaines de conditions médicales qui produisent des douleurs abdominales, donc pour que le médecin se concentre sur la possibilité d’une ischémie intestinale, il doit toujours être prêt à envisager ce diagnostic.

Les personnes atteintes d’ischémie intestinale ont souvent très peu de résultats à l’examen physique et, en fait, les jeunes médecins apprennent à penser à cette condition chaque fois qu’un patient se plaint de douleurs intenses qui sont hors de proportion avec les résultats physiques. Le niveau d’inquiétude du médecin devrait augmenter chez un patient présentant des douleurs abdominales soudaines inexpliquées qui présentent également des facteurs de risque d’ischémie intestinale, et chez les patients qui décrivent des antécédents de douleurs abdominales après les repas.

Une fois que l’ischémie intestinale est considérée comme une possibilité raisonnable, des études d’imagerie spécialisées de l’abdomen doivent être effectuées immédiatement. Dans de nombreux cas, la tomodensitométrie abdominale ou l’IRM peuvent aider à poser le diagnostic. Une angiographie CT (une tomodensitométrie combinée à l’injection d’un colorant dans une veine) ou une artériographie conventionnelle (une technique de cathétérisme dans laquelle un colorant est injecté dans une artère et des radiographies sont effectuées) est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Si la suspicion d’ischémie intestinale aiguë est suffisamment élevée, ou s’il existe des signes de péritonite ou d’instabilité cardiovasculaire, une chirurgie exploratoire immédiate peut être nécessaire avant de pouvoir poser un diagnostic définitif.

Traitement

Dans le traitement de l’ischémie intestinale aiguë, il est important de stabiliser le patient le plus rapidement possible, tout en s’efforçant de rétablir le flux sanguin vers ses intestins.

En règle générale, des fluides sont administrés pour restaurer et maintenir la circulation sanguine, le contrôle de la douleur est obtenu avec des opioïdes, des antibiotiques sont administrés pour essayer d’empêcher toute fuite de bactéries intestinales dans la cavité abdominale provoquant une péritonite, et des médicaments anticoagulants sont administrés pour empêcher la coagulation du sang.

Si des signes de détérioration ou de péritonite apparaissent, une intervention chirurgicale doit être effectuée immédiatement pour retirer la partie mourante de l’intestin et pour rétablir chirurgicalement le flux sanguin à travers l’AMS ou l’AMI occlus.

Si une intervention chirurgicale d’urgence n’est pas nécessaire, les options pour rétablir le flux sanguin comprennent les médicaments anticoagulants, la chirurgie de pontage, l’angioplastie et la pose d’endoprothèses, ou l’administration de médicaments « casseurs de caillots ». Le choix optimal peut être difficile et nécessite souvent une approche d’équipe impliquant un gastro-entérologue, un cardiologue et un chirurgien.

Chez une personne chez qui on a diagnostiqué une angine intestinale chronique, c’est-à-dire une occlusion partielle de l’AMS ou de l’IMA causée par une plaque d’athérosclérose, le traitement peut être réalisé soit par pontage chirurgical, soit par angioplastie et pose de stent. Ce traitement facilitera la prise de repas sans symptômes et devrait aider à prévenir l’ischémie intestinale aiguë.

Résultats

L’ischémie intestinale aiguë est une affection médicale grave qui peut être difficile à diagnostiquer rapidement et difficile à traiter. Malheureusement, le risque de mourir de cette maladie est assez élevé (environ 50 %), mais le risque semble être considérablement plus faible chez les personnes diagnostiquées rapidement.

Une fois qu’une personne atteinte d’ischémie intestinale aiguë a été traitée et stabilisée, le résultat à long terme dépend en grande partie de la nature du problème cardiovasculaire sous-jacent (ou d’autres conditions médicales) qui a conduit à l’ischémie intestinale en premier lieu.

Dans tous les cas, la récupération d’une ischémie intestinale aiguë peut être un défi. Ces personnes ont tendance à être plus âgées et souffrent généralement de maladies cardiovasculaires sous-jacentes importantes. Ils peuvent également subir une colostomie ou une iléostomie temporaire (ou dans certains cas permanente), si une résection intestinale partielle a été nécessaire.

Dans tous les cas, ils auront besoin d’une gestion approfondie de toutes les conditions cardiovasculaires sous-jacentes qui ont contribué à leur ischémie intestinale. Ils auront également besoin d’une évaluation complète des facteurs de risque contributifs, notamment l’hypertension, le cholestérol, l’obésité, le tabagisme et le diabète, et devront les gérer de manière agressive.

L’ischémie intestinale est une maladie grave causée par une diminution du flux sanguin vers une partie de l’intestin. Bien que la maladie puisse commencer par des symptômes bénins, elle peut entraîner des résultats catastrophiques. Un diagnostic et un traitement précoces sont les clés d’une issue positive.