Sauvetage de membre

Fondamentaux du sauvetage des membres

Le sauvetage de membre a grandement aidé les personnes atteintes de tumeurs malignes du cou à la main et du bassin au pied. Il y a vingt ans, pour tous les patients sauf quelques-uns, une tumeur maligne signifiait une amputation. Soit le risque de laisser la tumeur derrière était trop grand, soit il n’y avait aucun moyen viable de reconstruire le membre pour assurer une fonction acceptable après l’ablation de la tumeur.

Heureusement, les avancées technologiques spectaculaires ont permis de traiter en toute sécurité les tumeurs malignes sans avoir recours à l’ablation des membres. Parfois, mais pas toujours, cela peut être fait avec peu ou pas de problèmes à long terme avec la fonction quotidienne globale du membre.

Les chirurgiens orthopédistes de la Cleveland Clinic ont été parmi les premiers du pays à adopter le sauvetage de membre comme alternative à l’amputation chez les enfants et les adultes atteints de tumeurs malignes ; pour réséquer des tumeurs complexes; et d’entreprendre une reconstruction par allogreffe osseuse et endoprothèse.

Quelles sont mes options de traitement?

Les traitements médicaux

Étant donné que de nombreuses tumeurs répondront de manière spectaculaire à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie, ces méthodes sont souvent commencées avant toute intervention chirurgicale visant à retirer chirurgicalement la tumeur. Cette stratégie, appelée « thérapie néo-adjuvante » ou traitement préopératoire, présente deux avantages importants.

Premièrement, si la tumeur réagit de façon spectaculaire, elle peut rétrécir. Les tumeurs plus petites sont souvent plus faciles à enlever et peuvent permettre au chirurgien de sauver certains tissus et structures clés comme les nerfs et les vaisseaux.

Deuxièmement, la réponse de la tumeur à la chimiothérapie détermine si la chimiothérapie fonctionne. Si la tumeur répond de façon spectaculaire, le traitement est poursuivi. S’il y a peu ou pas de réponse, le traitement doit être arrêté ou modifié. Cette stratégie a eu un effet spectaculaire sur notre capacité à guérir les personnes atteintes de nombreuses tumeurs malignes. Cela est particulièrement vrai pour l’ostéosarcome. Avant l’utilisation de la chimiothérapie, seul un patient sur 20 atteint d’ostéosarcome était guéri, malgré l’utilisation agressive des amputations. Notre expérience à la Cleveland Clinic et les rapports d’autres grands centres ont montré que 60 à 65 % des patients atteints d’ostéosarcome peuvent être guéris sans amputation. Si le patient répond bien à la chimiothérapie pour l’ostéosarcome, il ou elle a un taux de survie à long terme de 85 % à 90 %.

Traitements chirurgicaux

Préopératoire
Sauver un membre nécessite deux choses. Premièrement, le médecin doit être convaincu qu’il peut retirer la tumeur en toute sécurité sans contamination du champ de résection (déversement de la tumeur) – la récidive de la tumeur entraînera une augmentation significative du risque de mourir d’une tumeur. Deuxièmement, le médecin doit avoir un plan de reconstruction du membre. L’IRM et l’imagerie CT permettent au chirurgien d’élaborer un plan chirurgical détaillé et éliminent une grande partie de l’incertitude quant à l’emplacement et à l’étendue d’une tumeur.

Post opératoire
Une fois la tumeur retirée, la reconstruction commence. La reconstruction peut comprendre la reconnexion ou le remplacement des principaux vaisseaux sanguins. Dans certains cas, des méthodes sont disponibles pour le transfert de muscles afin de remplacer les muscles retirés. Dans d’autres situations, des procédures avancées de chirurgie plastique peuvent être utilisées pour emprunter des tissus à d’autres sites et les déplacer là où ils sont nécessaires. Dans certains cas, des greffes nerveuses ou des réparations nerveuses peuvent être effectuées.

L’un des plus grands défis auxquels sont confrontés les chirurgiens a été la reconstruction ou le remplacement de grands segments d’os manquants. De nombreuses options sont disponibles. Ces options peuvent être généralement regroupées en trois catégories : la reconstruction par allogreffe osseuse, la reconstruction avec des pièces métalliques (endoprothèse) et la reconstruction par régénération tissulaire.

• Remplacement osseux par allogreffe : Le remplacement osseux par allogreffe consiste à utiliser des os qui ont été préservés de personnes décédées et, en tant que don altruiste, ont fait don d’organes et de tissus. Ces donneurs ont été soigneusement sélectionnés pour les maladies, y compris le VIH et l’hépatite. Les os de la personne recevant l’allogreffe cicatriseront jusqu’à l’allogreffe et s’y développeront, remplaçant en partie l’allogreffe par le propre os de la personne. Le rejet de l’os est rare, car il y a peu de fragments de cellules du donneur dans l’allogreffe pour induire une réaction. L’os lui-même est relativement inerte. Les plus grands problèmes liés à la reconstruction par allogreffe sont le risque d’infection, de fracture du greffon ou d’échec de la cicatrisation entre le greffon et l’os adjacent du patient. Chacune de ces complications survient environ 10 % du temps. La fracture et la pseudarthrose peuvent généralement être traitées avec succès. Le traitement d’un greffon infecté nécessite généralement le retrait de l’allogreffe.
• Endoprothèse : Les endoprothèses métalliques (un remplacement métallique implantable) ont révolutionné le domaine du sauvetage de membre. Les prothèses utilisées pour la reconstruction des tumeurs doivent remplacer à la fois la surface articulaire et un grand segment d’os adjacent à l’articulation. Il y a dix ans, la plupart de ces endoprothèses étaient réalisées sur mesure et nécessitaient quatre à six semaines de préparation, interdisant leur utilisation en situation d’urgence. Aujourd’hui, nous avons un accès quasi immédiat à ces prothèses. Les prothèses peuvent être implantées avec ou sans ciment osseux.
• Régénération tissulaire : La régénération tissulaire est un domaine en évolution rapide. De nouveaux concepts d’ingénierie tissulaire commencent à être appliqués aux procédures de reconstruction pour améliorer les résultats du sauvetage de membre. L’ingénierie tissulaire utilise des combinaisons des propres cellules d’un patient, de matériaux de matrice synthétiques et de facteurs de croissance protéiques purifiés pour induire la régénération des propres tissus du patient. La Cleveland Clinic est un chef de file dans ce domaine passionnant. De plus, l’os peut être transporté et amené à croître d’un millimètre par jour (un pouce par mois) en utilisant la technique d’Ilizarov ou de cadre spatial.
• Fusion d’une articulation : Parfois, lorsqu’il n’y a pas assez de muscle autour d’une articulation pour assurer la mobilité, le chirurgien peut recommander de rendre l’articulation rigide en faisant cicatriser les extrémités de l’articulation ensemble.

Quels sont les risques de la chirurgie?

La fonction d’un membre reconstruit avec une allogreffe ou une endoprothèse dépend principalement de la force des muscles autour de l’articulation adjacente et peut rivaliser avec la fonction d’un membre normal ou d’un remplacement conventionnel de la hanche ou du genou. Chaque technique a des avantages et des inconvénients. Les allogreffes présentent l’inconvénient d’un taux plus élevé de complications précoces (infection, fracture, pseudarthrose). Cependant, l’avantage des allogreffes est qu’elles deviennent plus solides et sont moins susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire au fil du temps.

En revanche, une endoprothèse présente un risque moindre de complications précoces, mais la probabilité de nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire est plus élevée. La durée de vie de ces prothèses est limitée à 15 ans en moyenne, parfois moins. Cela signifie qu’un jeune ayant une reconstruction de ce type aura presque certainement besoin d’une révision dans le futur. Les révisions peuvent généralement être effectuées sans compromettre le résultat fonctionnel, mais sont coûteuses et de préférence évitées.

Comment me préparer à l’opération ?

• Effectuez tous les tests préopératoires ou les travaux de laboratoire prescrits par votre médecin.
• Arrangez-vous pour que quelqu’un vous ramène de l’hôpital à votre domicile.
• S’abstenir de prendre de l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) une semaine avant la chirurgie.
• Appelez le centre de chirurgie approprié pour vérifier l’heure de votre rendez-vous. Si votre opération est effectuée à la Cleveland Clinic, appelez le 216.444.0281.
• S’abstenir de manger ou de boire quoi que ce soit après minuit la veille de la chirurgie.

Y a-t-il des exercices que je peux commencer maintenant avant la chirurgie ?

Les patients ayant subi des interventions sur les membres inférieurs auront très probablement besoin de béquilles. La physiothérapie, y compris l’enseignement des béquilles, est plus facile à réaliser avant la chirurgie.

Que dois-je faire le jour de la chirurgie ?

• Si vous prenez actuellement des médicaments, prenez-les le jour de votre chirurgie avec juste une gorgée d’eau.
• Ne portez pas de bijoux, de piercings, de maquillage, de vernis à ongles, d’épingles à cheveux ou de contacts.
• Laissez vos objets de valeur et votre argent à la maison.
• Portez des vêtements amples et confortables.

Que se passe-t-il après la chirurgie ?

Une feuille d’instructions post-opératoires sera fournie.

Combien de temps dure la période de récupération après la chirurgie?

La période de récupération dépend de la lésion osseuse et de son emplacement. La cicatrisation des plaies prend environ deux semaines. Si une cicatrisation osseuse est nécessaire, le médecin peut demander aux patients de protéger l’extrémité pendant six semaines des forces majeures telles que la mise en charge complète.

Quelle est la rééducation après l’opération ?

Selon la procédure, une thérapie physique pour l’utilisation de béquilles, l’amplitude des mouvements et le renforcement peuvent être nécessaires.

Comment puis-je gérer à la maison pendant la récupération de la procédure?

Des instructions du médecin seront fournies. Ceux-ci varient selon la procédure.