Qu’est-ce qu’un HMO ?

Une organisation de maintien de la santé (HMO) est un type d’assurance maladie qui emploie ou contracte avec un réseau de médecins ou de groupes médicaux pour offrir des soins à des coûts fixes (et souvent réduits).

Les HMO peuvent être plus abordables que d’autres types d’assurance maladie, mais ils limitent vos choix d’endroit où aller et qui voir.

Un plan HMO exige que vous vous en teniez à son réseau de professionnels de la santé, d’hôpitaux et de laboratoires pour les tests ; sinon, les services ne sont pas couverts. Des exceptions sont faites pour les urgences.

Vous devez également avoir un fournisseur de soins primaires, qui est le professionnel de la santé que vous consulteriez pour les examens et la plupart des soins généraux. Avec un HMO, une recommandation d’un fournisseur de soins primaires est généralement requise avant de consulter un spécialiste ou de commander du matériel médical.

Cet article discutera du fonctionnement des HMO, de leurs exigences et des autres types d’options d’assurance disponibles.

Comment fonctionnent les HMO

Comprendre les HMO et leur fonctionnement est essentiel pour choisir un plan de santé pendant l’inscription ouverte, la période annuelle pendant laquelle vous pouvez sélectionner ou changer votre assurance maladie, ainsi que pour éviter des frais imprévus après votre inscription.

Vous voudrez vous assurer que vous suivez les étapes nécessaires pour recevoir une couverture de la HMO.

Vous avez besoin d’un fournisseur de soins primaires

Votre fournisseur de soins primaires, généralement un médecin de famille, un interniste ou un pédiatre, sera votre principal professionnel de la santé et coordonnera tous vos soins dans un HMO.

Votre relation avec votre fournisseur de soins primaires est très importante dans une HMO. Assurez-vous que vous vous sentez à l’aise avec eux ou faites un changement.

Vous avez le droit de choisir votre propre fournisseur de soins primaires tant qu’il fait partie du réseau du HMO. Si vous n’en choisissez pas un vous-même, votre assureur vous en attribuera un.

Des références pour des traitements spéciaux sont nécessaires

Dans la plupart des HMO, votre fournisseur de soins primaires sera celui qui décidera si vous avez besoin ou non d’autres types de soins spéciaux et doit vous orienter pour que vous les receviez. Les références se feront toutes dans la région où vous habitez.

Avec un HMO, vous avez généralement besoin d’une référence pour les éléments suivants :

• voir un spécialiste
• Pour suivre une thérapie physique
• Pour obtenir du matériel médical, comme un fauteuil roulant

Le but de la référence est de s’assurer que les traitements, les tests et les soins spécialisés sont médicalement nécessaires. Sans référence, vous n’avez pas l’autorisation pour ces services, et le HMO ne les paiera pas.

L’avantage de ce système est moins de services inutiles. L’inconvénient est que vous devez consulter plusieurs prestataires (un prestataire de soins primaires avant un spécialiste) et payer une quote-part ou un autre partage des coûts pour chaque visite.

Une quote-part est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous utilisez un service particulier. Par exemple, vous pouvez avoir une quote-part de 30 $ chaque fois que vous consultez votre fournisseur de soins primaires.

Vous devez utiliser des fournisseurs en réseau

Chaque HMO a une liste de prestataires de soins de santé qui font partie de son réseau de prestataires. Ces prestataires couvrent un large éventail de services de santé, notamment des médecins, des spécialistes, des pharmacies, des hôpitaux, des laboratoires, des installations de radiologie et des orthophonistes.

Obtenir accidentellement des soins hors réseau peut être une erreur coûteuse lorsque vous avez un HMO. Remplissez une ordonnance dans une pharmacie hors réseau ou faites faire vos analyses de sang par le mauvais laboratoire, et vous pourriez vous retrouver avec une facture de centaines, voire de milliers de dollars.

Il est de votre responsabilité de savoir quels fournisseurs font partie du réseau de votre HMO. Et vous ne pouvez pas supposer que simplement parce qu’un laboratoire se trouve dans le couloir du bureau de votre fournisseur de soins de santé, il est en réseau. Vous devez vérifier.

Et parfois, des prestataires hors réseau finissent par vous soigner sans même que vous le sachiez – un chirurgien assistant ou un anesthésiste, par exemple.

Si vous prévoyez un traitement médical, posez beaucoup de questions à l’avance pour vous assurer que toutes les personnes impliquées dans vos soins font partie du réseau de votre HMO.

Exceptions

Il existe quelques exceptions à l’exigence de rester en réseau. Cela peut inclure :

• Vous avez une véritable urgence médicale, comme un accident mortel qui nécessite des soins d’urgence.

• Le HMO n’a pas de fournisseur pour le service dont vous avez besoin. C’est rare. Mais, si cela vous arrive, organisez à l’avance les soins spécialisés hors réseau avec le HMO.

• Vous êtes au milieu d’un cours complexe de traitement spécialisé lorsque vous devenez membre du HMO, et votre spécialiste ne fait pas partie du HMO. La plupart des HMO décident au cas par cas si vous pouvez terminer le traitement avec votre fournisseur actuel.

• Vous êtes hors de la région du réseau et avez besoin de soins d’urgence ou de dialyse.

Les types

Comme son nom l’indique, l’un des principaux objectifs d’un HMO est de garder ses membres en bonne santé. Votre HMO préfère dépenser une petite somme d’argent au départ pour prévenir une maladie que beaucoup d’argent plus tard pour la traiter.

Si vous souffrez déjà d’une maladie chronique, votre HMO essaiera de gérer cette maladie pour vous maintenir en aussi bonne santé que possible.

Il existe trois principaux types de HMO.

• Modèle du personnel : les professionnels de la santé sont employés par le HMO et ne voient que les patients inscrits au HMO.

• Modèle de groupe : Les professionnels de santé ne sont pas directement employés par le HMO mais ont des contrats pour offrir des soins à un taux fixe. Les médecins du groupe ne voient que les patients inscrits au HMO.

• Modèle de réseau : les professionnels de la santé ne sont pas directement employés par le HMO, et le HMO a des contrats avec plusieurs groupes de médecins. Les professionnels de santé voient des patients avec le HMO ainsi que des patients avec d’autres types d’assurance.

Couverture

Une HMO est un type d’assurance-maladie de soins gérés, ce qui signifie que la compagnie d’assurance-maladie a des accords avec des prestataires pour le coût des soins. (Les soins gérés incluent pratiquement toutes les couvertures privées aux États-Unis)

Le type d’options que vous aurez probablement dépendra de l’endroit où vous vivez et de la façon dont vous obtenez votre assurance maladie. Par exemple, si vous choisissez une assurance maladie par l’intermédiaire de votre employeur, il se peut qu’il n’y ait qu’une ou deux options, ou qu’il y en ait plusieurs. Si vous souscrivez une assurance par vous-même, les options varient selon les États.

D’autres types d’assurance-maladie de soins gérés comprennent:

• Organisation de fournisseur préféré (PPO) : elles ont tendance à être plus chères mais permettent plus de choix que les HMO. Les OPP facturent des tarifs différents en fonction des prestataires et des établissements de santé en réseau ou hors réseau, ce qui signifie que vous avez toujours une certaine couverture si vous sortez du réseau. Vous n’avez pas besoin de passer par un médecin de premier recours.

• Organisation de fournisseur exclusif (EPO) : similaire à un HMO, un EPO ne couvre que les soins en réseau. Il peut ou non nécessiter des références d’un fournisseur de soins primaires.

• Point de service (POS) : une combinaison d’un HMO et d’un PPO, ce type de plan signifie que vous pouvez décider de rester dans le réseau et de faire gérer les soins par un fournisseur de soins primaires ou de sortir du réseau avec des coûts plus élevés mais toujours une certaine couverture.

Aucun régime de soins de santé gérés ne paiera pour des soins qui ne sont pas médicalement nécessaires. Tous les plans de soins gérés ont des lignes directrices en place pour les aider à déterminer quels soins sont médicalement nécessaires et lesquels ne le sont pas.

Importance

Les primes, ou le montant que vous payez chaque mois pour souscrire au plan, ont tendance à être plus faibles avec les HMO que les autres options d’assurance maladie. De plus, les exigences de partage des coûts telles que les franchises, les quotes-parts et la coassurance sont généralement faibles avec un HMO, mais pas toujours.

Certains HMO parrainés par l’employeur n’exigent aucune franchise (ou ont une franchise minimale) et n’exigent qu’une petite quote-part pour certains services.

Cependant, sur le marché de l’assurance maladie individuelle, où environ 6% de la population américaine a obtenu sa couverture en 2019, Les HMO ont tendance à avoir des franchises et des frais remboursables beaucoup plus élevés.

Sur le marché individuel, c’est-à-dire les plans de santé que les gens achètent eux-mêmes plutôt que par l’intermédiaire d’un employeur, les HMO et les EPO sont devenus plus courants, de sorte que les OPP s’efforcent de contenir les coûts.

Dans certains États, les seuls plans disponibles sur le marché individuel sont les HMO, avec des franchises pouvant atteindre plusieurs milliers de dollars. Dans la plupart des États, il y a généralement moins de choix disponible sur le marché individuel en termes de types de réseaux (HMO, PPO, EPO ou POS) par rapport au marché parrainé par l’employeur, où le choix reste plus robuste.

Sommaire

Les HMO sont considérés comme l’un des choix d’assurance maladie les plus abordables, mais les coûts varient en fonction du régime, de la région et du fait que vous vous inscrivez par l’intermédiaire de votre employeur ou en tant qu’individu. Les HMO ne couvrent que les services en réseau. Les soins sont généralement gérés par un fournisseur de soins primaires.

L’inscription à un HMO peut être une excellente option pour vous aider à minimiser vos coûts de santé tant que vous restez dans le réseau.

Familiarisez-vous avec le plan pour voir s’il convient à votre situation de santé individuelle. Par exemple, si vous souffrez d’un problème de santé qui vous oblige à consulter de nombreux spécialistes ou que votre médecin préféré ne fait pas partie du réseau, vous feriez peut-être mieux d’opter pour une autre option.

Si vous avez un HMO, posez toujours des questions pour confirmer que tous les professionnels de la santé que vous voyez font partie du réseau HMO et que vous avez reçu toutes les références nécessaires pour que les services soient couverts.