Chirurgie de l’endocardite infectieuse

Aperçu

Qu’est-ce que l’endocardite infectieuse ?

Endocardite infectieuse (EI) [also called bacterial endocarditis (BE), or subacute bacterial endocarditis (SBE) ] se produit lorsque des germes (en particulier des bactéries) pénètrent dans la circulation sanguine et attaquent la muqueuse des valves cardiaques. L’endocardite infectieuse provoque des excroissances ou des trous sur la valve ou une cicatrisation du tissu de la valve, entraînant le plus souvent une fuite de la valve cardiaque. Sans traitement, l’endocardite est une maladie mortelle.

Les bactéries pénètrent régulièrement dans la circulation sanguine en mangeant, en se brossant les dents et en allant à la selle. Les valvules cardiaques normales sont très résistantes aux infections, mais les valvules malades présentent des défauts à la surface où les bactéries peuvent se fixer. Les bactéries forment rapidement des colonies, développent des végétations et produisent des enzymes, détruisant les tissus environnants et ouvrant la voie à l’invasion. Les procédures dentaires (en particulier les extractions dentaires) et les examens endoscopiques sont associés à des bactéries dans le sang, de sorte que des antibiotiques prophylactiques (préventifs) sont conseillés pour les patients atteints de valvulopathie. Les toxicomanes par voie intraveineuse courent un risque élevé de développer une EI. En savoir plus sur l’endocardite.

Dans de nombreux cas d’endocardite, les antibiotiques seuls peuvent guérir l’infection. Cependant, chez environ 25 à 30 % des patients atteints d’EI, une intervention chirurgicale est nécessaire au cours de la phase aiguë précoce de l’infection en raison d’une fuite valvulaire grave ou d’une incapacité à contrôler l’infection avec des antibiotiques. Un autre 20 à 40 % des patients nécessiteront une intervention chirurgicale plus tard. Les patients qui ont déjà subi un remplacement valvulaire et qui ont une valve prothétique infectée (endocardite valvulaire prothétique ou PVE) sont plus susceptibles d’avoir besoin d’une intervention chirurgicale que ceux qui ont leurs valves d’origine (endocardite valvulaire native).

Le moment de la chirurgie, le type de chirurgie et les antibiotiques utilisés pour traiter l’endocardite sont basés sur plusieurs questions :

• Le diagnostic de l’EI
• Les micro-organismes impliqués et leur présence dans le sang ou les tissus de la valve
• L’emplacement de l’EI et l’étendue des lésions cardiaques et valvulaires
• Présence de complications, telles qu’insuffisance cardiaque, septicémie, embolie (caillots sanguins ou accident vasculaire cérébral) et atteinte d’autres organes
• Historique de l’IE précédent

L’évaluation de l’endocardite infectieuse comprend :

• Évaluation des symptômes
• Hémocultures – tests sanguins pour les micro-organismes
• Échocardiogramme

Les patients qui nécessitent une intervention chirurgicale plus urgente comprennent ceux qui ont :

• Insuffisance cardiaque modérée à sévère ou progressive due à une régurgitation valvulaire (valve cardiaque qui fuit), causée par l’infection
• Végétation ou caillots sanguins bloquant la valve
• Abcès ou anévrisme autour de la valve aortique. Cela se produit plus souvent avec l’EI de la valve aortique et le PVE et peut être difficile à diagnostiquer.
• Emboles (caillots sanguins ou accident vasculaire cérébral), qui continuent de se produire, même après une antibiothérapie. Certains patients ont de grandes végétations attachées mais mobiles (excroissances), susceptibles de se détacher de la valve.
• Certaines infections fongiques avec lésions valvulaires étendues
• Une valve prothétique instable

Les autres patients pouvant nécessiter un traitement chirurgical pour l’EI comprennent les patients atteints :

• Endocardite infectieuse, fièvre persistante et autres signes d’infection non maîtrisée, même après l’administration d’une antibiothérapie adéquate
• Une infection sur une nouvelle valve prothétique, confirmée par des hémocultures positives et un échocardiogramme montrant une végétation sur la valve
• Certains types de bactéries difficiles à traiter telles que l’endocardite fongique non candidosique ou l’infection à pseudomonas
• Très grosses végétations ou excroissances sur les feuillets valvulaires et risque d’embolie

Ces patients doivent être évalués par le chirurgien. Une fois que le chirurgien a examiné les facteurs de risque particuliers et l’étendue de l’infection, une décision individualisée est prise sur la manière et le moment de procéder à la chirurgie.

Outre le type de micro-organisme, les complications liées à l’EI et l’étendue des dommages valvulaires, le chirurgien examine également d’autres facteurs pour déterminer si et quand subir une intervention chirurgicale et les risques encourus. Ceux-ci comprennent les événements ischémiques transitoires ou les accidents vasculaires cérébraux, l’âge du patient et l’abus de drogues par voie intraveineuse.