Comment différentes catégories de cholestérol élevé sont traitées

Dans un passé récent, la principale raison pour laquelle les prestataires de soins de santé prescrivaient un traitement contre le cholestérol était un « taux de cholestérol élevé ». Si votre test sanguin de cholestérol était jugé « trop élevé », votre fournisseur de soins de santé recommanderait probablement un traitement, peut-être avec des changements de mode de vie, tels que l’alimentation et l’exercice, ou peut-être avec l’un des nombreux types de médicaments disponibles pour réduire le taux de cholestérol.

Plusieurs années de recherche clinique, cependant, ont conduit les experts à la conclusion qu’il s’agissait d’une mauvaise approche. En 2013, de nouvelles directives ont été publiées par un groupe d’experts de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology. Ces lignes directrices recommandent une approche entièrement différente pour traiter le cholestérol.

Aujourd’hui, les recommandations thérapeutiques ne sont pas basées uniquement sur le taux de cholestérol, mais plutôt sur le niveau global de risque cardiovasculaire. Les taux de cholestérol eux-mêmes sont pris en compte, mais seulement comme l’un des nombreux facteurs qui déterminent le risque cardiaque.

Qui a besoin d’être traité ?

Pour réitérer, selon les lignes directrices de 2013, si vous devez être traité dépend de votre niveau global de risque de développer une maladie cardiovasculaire. Bien que votre taux de cholestérol LDL contribue certainement à ce risque, votre risque peut être assez élevé, que le taux de LDL soit élevé ou non.

L’estimation de votre risque global signifie que votre professionnel de la santé devra prendre en compte vos antécédents médicaux, votre examen physique et, oui, vos résultats de laboratoire. Une fois cela fait, votre professionnel de la santé doit vous affecter à l’une des cinq catégories de risque :

Catégorie 1

Vous faites partie de cette catégorie si vous êtes déjà atteint d’athérosclérose qui a entraîné un problème clinique. La catégorie 1 comprend les personnes qui ont eu l’un des éléments suivants :

• Maladie coronarienne (CAD) qui a produit une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde (crise cardiaque), ou qui a nécessité un traitement par stenting ou pontage

• Accident vasculaire cérébral
• Malaise de l’artère périphérique
• Anévrisme de l’aorte abdominale

Catégorie 2

La catégorie 2 comprend les personnes dont le taux de cholestérol LDL est supérieur à 189 mg/dL. La plupart des personnes de la catégorie 2 auront l’une des formes d’hypercholestérolémie familiale. Notamment, c’est la seule catégorie dans laquelle le traitement est recommandé uniquement parce que les taux de cholestérol sont « trop élevés ».

Catégorie 3

La catégorie 3 comprend les personnes âgées de 40 à 75 ans qui souffrent de diabète et qui ne font pas partie des catégories 1 ou 2.

Catégorie 4

La catégorie 4 comprend les personnes qui n’appartiennent à aucune des trois premières catégories, mais dont les facteurs de risque cardiaque les exposent à un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Plus précisément, il s’agit de personnes dont le risque estimé d’avoir un événement cardiovasculaire grave (comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral) est d’au moins 7,5 % au cours des 10 prochaines années. Pour vous aider à estimer votre risque sur 10 ans, le NHLBI a fourni un simple calculateur de risque en ligne.

Catégorie 5

La catégorie 5 comprend tous ceux qui n’entrent pas dans les quatre premières catégories. Ces personnes sont à faible risque cardiovasculaire et ne nécessitent pas de traitement.

Qui a besoin d’être traité ?

Tout le monde dans les catégories 1 à 4 a un risque élevé de problèmes cardiovasculaires importants en quelques années, et ils doivent être traités de manière agressive pour réduire leur risque.

Traitement

Les lignes directrices de 2013 sur le cholestérol ont radicalement changé les traitements recommandés pour les personnes appartenant aux catégories à haut risque. Alors que les anciennes directives mettaient l’accent sur la réduction du cholestérol aux niveaux de traitement cibles, les nouvelles directives ne le font pas. Au contraire, ils mettent l’accent sur la réduction du risque cardiaque global au lieu de recommander des niveaux de cholestérol cibles. Cette réduction du risque est basée sur des changements de mode de vie agressifs et sur l’utilisation de statines.

Controverse autour de la catégorie 4

Les personnes des catégories 1 à 3 ont indéniablement un risque très élevé de développer des problèmes cardiovasculaires, et elles ont clairement besoin d’une thérapie agressive pour réduire ce risque. La catégorie 4, quant à elle, a été établie pour trouver les personnes qui présentent un risque élevé, mais un risque un peu plus faible et un peu moins évident que dans les trois premières catégories. Définir qui doit être placé dans la catégorie 4 est donc par nature un processus quelque peu arbitraire et sera naturellement sujet à critique.

Il existe deux types généraux de critiques concernant la catégorie 4. La première prétend que la catégorie 4 comprend trop de personnes. Ces critiques soulignent que le calculateur de risque fourni par le NHLBI met beaucoup l’accent sur l’âge. Pour cette raison, de nombreuses personnes de plus de 60 ans se retrouveront à ou très près du seuil de 7,5 %. De plus, disent ces critiques, un risque sur 10 ans de 7,5% est en lui-même trop libéral. Les recommandations de traitement dans le passé tendaient davantage vers un seuil de 10 %. Abaisser arbitrairement le seuil de traitement à 7,5%, disent-ils, ajoute « trop » de personnes à la liste de traitement.

Le deuxième type de critique concernant la catégorie 4, sans surprise, prétend qu’il n’y a pas assez de personnes incluses dans la liste de traitement. Ces critiques soulignent que le calculateur de risque du NHLBI n’intègre que les facteurs de risque qui ont été « prouvés » dans des essais cliniques bien contrôlés pour contribuer de manière significative au risque cardiovasculaire : âge, taux de cholestérol LDL et HDL, si l’on est actuellement fumeur, et si l’on a eu une pression artérielle systolique élevée. Il laisse de côté d’autres facteurs de risque qui sont largement reconnus comme étant importants, mais qui ne correspondent pas actuellement aux normes strictes d’inclusion du NHLBI. Ces facteurs de risque comprennent des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée, des antécédents de tabagisme, des taux élevés de CRP, un mode de vie sédentaire et une calcémie coronarienne positive. Si ces facteurs de risque importants étaient inclus, beaucoup plus de personnes répondraient aux critères de traitement.

Une telle controverse, que la catégorie 4 comprenne trop ou trop peu de personnes, est inhérente à toute recommandation dont le seuil est déterminé arbitrairement par un panel d’experts.

La question de savoir si les facteurs de risque d’un individu sont suffisants pour justifier un traitement devrait, au moins partiellement, être laissée à l’appréciation du patient et de son fournisseur de soins de santé. Quel est le risque qu’une personne est prête à accepter d’avoir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral au cours des 10 prochaines années ? 7,5 % ? 10% Une autre valeur ? Le calculateur de risque NHLBI doit-il être accepté tel quel, ou des facteurs de risque supplémentaires doivent-ils être pris en compte pour décider du traitement ?

Il est certainement approprié qu’un groupe d’experts fasse des recommandations à cet égard. Mais pour des questions comme celle-ci, qui devraient intrinsèquement être déterminées par des individus, ces recommandations ne devraient pas être contraignantes. La décision finale de traiter ou non doit être laissée aux prestataires de soins de santé et aux patients.