Quand utiliser les stents dans la maladie coronarienne ?

L’utilisation systématique d’endoprothèses chez les patients atteints d’une maladie coronarienne (MAC) stable a été fortement contestée dans l’essai COURAGE, rapporté pour la première fois en 2007. Dans cet essai, les patients atteints d’une coronaropathie stable ont été randomisés pour recevoir un traitement médical optimal seul ou un traitement médical optimal avec stents. L’étude n’a montré aucune différence dans les résultats entre les deux groupes après 4,6 ans.

Résistance aux résultats de l’essai COURAGE

Les résultats de l’essai COURAGE auraient dû inciter tous les cardiologues à réévaluer quand ils utilisent des stents et chez quels patients. Mais de nombreux cardiologues n’ont pas changé leurs pratiques concernant les stents. Leur raisonnement était que beaucoup pensaient que l’ouverture des blocages avec des stents devait simplement être plus efficace que la thérapie médicale pour prévenir les crises cardiaques et la mort. Par conséquent, les résultats de COURAGE doivent être erronés. Ils pensaient qu’il était probable que le suivi à plus long terme révélerait la vérité.

Mais en novembre 2015, les résultats définitifs à long terme de COURAGE ont été publiés. Après près de 12 ans de suivi, les stents n’apportaient toujours aucun avantage par rapport à un traitement médical optimal.

Détails du procès COURAGE

Dans l’essai COURAGE, 2 287 patients atteints d’une coronaropathie stable (une coronaropathie « stable » signifie qu’il n’y a pas de syndrome coronarien aigu) ont été randomisés pour recevoir soit un traitement médicamenteux optimal seul, soit un traitement médicamenteux optimal associé à des stents. L’incidence des crises cardiaques et des décès subséquents a été tabulée.

Il n’y avait pas de différence dans les résultats entre les groupes. Les patients recevant des stents avaient cependant un meilleur contrôle de leurs symptômes d’angine de poitrine que les patients sous traitement médicamenteux seul, mais leur risque de crise cardiaque et de décès n’était pas amélioré.

L’analyse de suivi de 2015 a examiné les différences de mortalité à long terme entre les deux groupes. Après une moyenne de 11,9 ans, il n’y avait pas de différence significative. Vingt-cinq pour cent des patients recevant des stents étaient décédés, contre 24 pour cent des patients traités avec un traitement médical seul.

Les enquêteurs ont examiné de nombreux sous-groupes de patients pour voir si certains sous-ensembles auraient pu mieux fonctionner avec les stents. Ils n’en ont trouvé aucun qui l’ait fait.

Quand utiliser les stents ?

Il semble maintenant clair que les stents ne devraient pas être utilisés comme traitement de première intention dans la coronaropathie stable pour prévenir les crises cardiaques, car les stents ne sont pas plus efficaces pour prévenir les crises cardiaques dans cette circonstance qu’un traitement médical optimal. En fait, il y a une vraie question de savoir dans quelle mesure les stents sont utiles pour traiter l’angine stable.

Les stents ne doivent être utilisés, dans une coronaropathie stable, que lorsqu’un angor important persiste malgré un traitement médical optimal.

Comment expliquer les résultats de COURAGE ?

Les résultats de l’essai COURAGE sont compatibles avec la nouvelle réflexion sur la CAO et la façon dont les crises cardiaques surviennent. Les crises cardiaques ne sont pas causées par une plaque stable qui se développe progressivement pour bloquer une artère. Au lieu de cela, ils sont causés par une plaque qui se rompt partiellement, provoquant ainsi la formation soudaine d’un caillot sanguin à l’intérieur de l’artère, qui bloque alors soudainement l’artère. La rupture et la coagulation sont probablement tout aussi susceptibles de se produire dans une plaque qui bloque seulement 10 pour cent de l’artère que dans une plaque qui bloque 80 pour cent.

Le stenting des plaques « importantes » aidera à soulager toute angine causée par le blocage lui-même. Mais, apparemment, cela ne réduira pas le risque de crises cardiaques aiguës, d’autant plus que bon nombre de ces crises cardiaques sont associées à des plaques que les cardiologues appellent traditionnellement « insignifiantes ».

Prévenir la rupture aiguë des plaques, et donc prévenir les crises cardiaques, ressemble de plus en plus à un problème médical plutôt qu’à un « problème de plomberie ». Il est préférable de le traiter avec des médicaments et des changements de mode de vie. La « stabilisation » des plaques des artères coronaires (les rendant moins susceptibles de se rompre) nécessite un contrôle agressif du cholestérol, de la pression artérielle et de l’inflammation. Cela nécessite également un exercice régulier et rend la coagulation moins probable. Un traitement médicamenteux agressif comprendra de l’aspirine, des statines, des bêta-bloquants et des médicaments pour la tension artérielle (si nécessaire).

Si vous avez une coronaropathie stable, qu’un stent soit nécessaire ou non pour traiter votre angine de poitrine, pour vraiment prévenir les crises cardiaques, vous devrez suivre ce traitement médical agressif. Vous devez vous assurer de discuter avec votre cardiologue de ce qui constituerait un traitement médical optimal dans votre cas.