Points clés à retenir
- La règle de transparence de la couverture exigera des assureurs-maladie qu’ils publient des informations sur les prix négociés des médicaments.
- La règle devrait entrer en vigueur en 2022.
- Au nom des pharmaciens d’officine (PBM), un groupe intente une action en justice pour bloquer la règle.
Fin 2020, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a finalisé la règle de transparence de la couverture. Prévue pour entrer en vigueur en 2022, une partie de la règle est conçue pour lever le mystère sur le prix des médicaments.
Cette nouvelle règle oblige les assureurs-maladie à divulguer aux consommateurs les frais remboursables pour les services couverts. Une partie de la règle oblige les assureurs à publier les prix négociés des médicaments sur ordonnance.
Mais la Pharmaceutical Care Management Association (PCMA), un groupe qui représente les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), poursuit le gouvernement fédéral pour le bloquer.
Les PBM, souvent appelés « intermédiaires », sont chargés de négocier les prix des médicaments à huis clos pour les assureurs, communément appelés payeurs.
« Les payeurs détestent l’idée de fournir des informations qui permettraient aux concurrents, aux fabricants ou aux consommateurs d’effectuer de véritables comparaisons des coûts des médicaments et des ordonnances sur une base pomme à pomme », a déclaré à Verywell Robert D. Tookoian, JD, avocat chez Fennemore Craig. .
La règle de transparence de la couverture
La nouvelle règle exige que les régimes d’assurance-médicaments divulguent les tarifs négociés dans le réseau et les prix nets historiques des médicaments d’ordonnance couverts. Les experts disent que ces chiffres ont toujours été gardés secrets.
Qu’est-ce qu’un prix net ?
Le prix net d’un médicament est égal à son prix catalogue moins tous les rabais, remises et frais.
« Traditionnellement, les PBM ont été un peu une » boîte noire « pour les personnes en dehors de cette partie de l’industrie », a déclaré à Verywell Chris Plance, consultant en gestion chez PA Consulting.
Les PBM gèrent les prestations de médicaments sur ordonnance pour les régimes d’assurance-maladie et les employeurs. Et ils contrôlent en grande partie quels médicaments sont couverts par la liste « formulaire » d’un régime d’assurance-maladie. Leur rôle est de réduire les coûts pour les assureurs.
Théoriquement, les économies seraient alors répercutées sur les consommateurs sous la forme de primes moins élevées, mais les experts se demandent si tel est le cas. Pour économiser de l’argent pour les compagnies d’assurance, les PBM négocient en coulisses avec les fabricants de médicaments et les pharmacies pour obtenir des concessions.
« Ces concessions aux payeurs comprennent des rabais, des frais de distribution et d’autres remises sur les achats », explique Tookoian. « Les concessions font en sorte que le payeur paie un coût (net) pour les médicaments de marque nettement inférieur au prix public (brut) de ce médicament. »
Tookoian dit que pour négocier avec les fabricants de médicaments, les PBM au nom des payeurs, dépendent du fait d’être les seules parties prenantes à disposer de toutes les informations. Ils ont une image complète des prix des médicaments, y compris les prix nets après négociation.
« L’attente [of the rule] est que leur révéler les paiements par ailleurs secrets permettra aux consommateurs de prendre des décisions d’achat plus soucieuses des coûts et de faire pression sur les payeurs pour qu’ils restituent une plus grande partie des concessions pour aider à compenser les primes et/ou la coassurance », a déclaré Tookoian.
Malgré la plainte de la PCMA, la règle de transparence de la couverture doit toujours entrer en vigueur en janvier 2022. Cependant, l’administration Biden a annoncé qu’elle retarderait l’application de la règle de six mois pour laisser le temps aux payeurs de la mettre en œuvre.
Pourquoi le procès ?
La PCMA allègue que certaines parties de la règle feront augmenter les prix des médicaments sur ordonnance, selon un communiqué de presse de l’association sur le litige. Ils prétendent que le secret utilisé par les PBM est ce qui incite les fabricants de médicaments à baisser les prix.
« L’argument qui est avancé contre [the rule] c’est qu’ils disent qu’il y a un si petit nombre de fournisseurs », explique Plance. « Si tout est transparent, alors il est facile pour eux de s’entendre essentiellement les uns avec les autres et de maintenir des prix artificiellement élevés. Ce serait l’inconvénient pour les consommateurs si c’était réellement le cas et que cela se produisait. »
« Les PBM pensent que leurs prix, y compris les concessions, sont des secrets commerciaux et que l’obligation de divulguer ces informations entraînera des coûts plus élevés en réduisant la concurrence », ajoute Tookoian.
La règle de transparence de la couverture exige également que les informations sur les prix soient publiées dans un fichier lisible par machine, qui est un format pouvant être traité par un ordinateur.
« [PBMs] Je pense que les exigences de divulgation lisibles par machine n’auront finalement aucun sens », a déclaré Tookoian.
Hausse des prix des médicaments
La PCMA déclare dans son communiqué de presse que les PBM s’opposeront aux efforts « pour habiliter davantage les fabricants de médicaments à augmenter les coûts ». Cependant, certains experts affirment que les PBM peuvent en fait être ceux qui font augmenter le coût des médicaments sur ordonnance.
Trois sociétés de PBM gèrent environ 80 % des prestations d’assurance-médicaments de plus de 220 millions de personnes aux États-Unis, selon le rapport de la commission des finances du Sénat de 2021. Le comité a constaté que « les pratiques contractuelles de PBM n’ont pas fait grand-chose pour décourager des prix catalogue plus élevés pour l’insuline », par exemple.
Les fabricants de médicaments disent qu’ils augmentent les prix catalogue pour compenser les gros rabais et autres remises que les PBM demandent, selon un rapport du Commonwealth Fund. Le rapport cite une analyse de Pew Charitable Trusts montrant qu’entre 2012 et 2016, les remises versées aux PBM sont passées de 39,7 milliards de dollars à 89,5 milliards de dollars.
Bien que les économies devraient théoriquement être répercutées sur le consommateur sous forme de primes moins élevées, les experts remettent cela en question. « Ces concessions et le coût net des médicaments qui en résulte sont un secret bien gardé de la plupart des payeurs car, généralement, une grande partie de la différence est conservée par le payeur », a déclaré Tookoian.
Dans un rapport examinant les prix des médicaments de 2019, Adam J. Fein, PhD, PDG du Drug Channels Institute, détaille ce qu’il appelle une «bulle du brut au net» où les prix catalogue de six grandes sociétés pharmaceutiques ont augmenté mais les prix nets ont augmenté. en fait s’effondre.
Pourtant, en 2019, les primes d’assurance maladie ont augmenté de 5 % par rapport à l’année précédente. Et ils ont doublé en moyenne de 2009 à 2019, comme détaillé dans un communiqué de presse sur l’enquête de référence 2019 sur les prestations de santé des employeurs de la Kaiser Family Foundation.
Comme le souligne le Commonwealth Fund, toutes les remises ne sont pas transmises aux régimes de santé en premier lieu et ne peuvent donc pas être répercutées sur le consommateur. Au lieu de cela, les entreprises PBM profitent d’une partie des remises.
« Il n’y a pas de clarté sur la façon dont la différence entre le prix catalogue des médicaments et le coût net payé par les payeurs est utilisée », a déclaré Tookoian. « Et il y a de sérieux doutes sur le fait que ces économies sont répercutées sur les employeurs ou les employés sous la forme de primes moins élevées. »
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