Au cours des dernières années, il est devenu plus courant pour les hôpitaux de demander aux gens de payer leurs franchises avant que les services médicaux ne soient fournis. Selon une analyse récente, au moins les trois quarts des systèmes hospitaliers aux États-Unis demandent aux patients de prépayer une partie ou la totalité de leurs frais remboursables pour certains services, notamment des IRM, des tomodensitogrammes et même des accouchements. Il est important de savoir pourquoi cela se produit, quels sont vos droits et comment naviguer dans notre système de santé actuel.
La façon que c’était avant
Dans le passé, il était généralement admis que les patients devaient payer leur quote-part au moment du service, mais les frais qui comptaient pour la franchise étaient facturés après coup.
Ainsi, si votre régime d’assurance-maladie prévoyait une quote-part de 20 $ pour une visite au bureau, le bureau du médecin le percevrait à votre arrivée pour le rendez-vous.
Cependant, si votre régime prévoyait une franchise de 2 000 $ et que vous alliez subir une intervention chirurgicale, vous ne paieriez rien au moment de l’intervention chirurgicale, mais vous recevriez une facture de l’hôpital quelques semaines plus tard.
Premièrement, ils enverraient la réclamation à votre assureur, où le taux négocié par le réseau serait calculé et les montants supérieurs seraient radiés. Ensuite, l’assureur paierait sa part et informerait l’hôpital de votre part de la facture.
À ce stade, l’hôpital vous enverrait une facture pour votre franchise et toute coassurance applicable.
Pourquoi ils facturent d’avance
Selon le service que vous recevez et combien cela coûte par rapport à votre franchise, de nombreux hôpitaux utilisent encore la méthode traditionnelle d’attente pour vous envoyer une facture jusqu’à ce que votre procédure soit terminée et que votre compagnie d’assurance ait traité votre facture.
Cependant, il est de plus en plus courant que les hôpitaux demandent le paiement de votre franchise, en partie ou en totalité, avant que les services médicaux prévus ne soient fournis. Cela est dû à une variété de facteurs, y compris l’augmentation des frais médicaux et l’augmentation des franchises et des frais totaux.
Les hôpitaux ne veulent pas être coincés avec des factures impayées, et ils savent qu’une fois la procédure terminée, les gens peuvent ne pas payer ce qu’ils doivent. L’hôpital peut les envoyer aux collections, mais obtenir un paiement à l’avance est une méthode plus efficace pour s’assurer que la facture est payée.
S’ils demandent un paiement d’avance
Idéalement, vous voudrez discuter du moment où vous devrez payer avec le bureau de facturation de l’hôpital bien avant votre intervention. Découvrir 18 heures avant votre chirurgie que l’hôpital veut que vous payiez votre franchise de 4 000 $ immédiatement est pour le moins stressant.
Si vous planifiez une intervention médicale pour laquelle votre franchise s’appliquera, renseignez-vous dès le début sur les politiques de l’hôpital. Discutez avec votre assureur pour voir s’il a des négociations contractuelles avec l’hôpital qui exigent que la facture soit envoyée à l’assureur avant que le patient ne soit facturé.
Sinon, l’hôpital peut très bien vouloir que vous payiez au moins une partie de la franchise à l’avance ou à votre arrivée pour la procédure médicale (voici un exemple de la façon dont cela fonctionne, du système hospitalier de l’Université du Wisconsin).
En cas de doute, il est également sage de contacter le service des assurances de votre État pour voir s’il a des conseils sur les règles et réglementations de l’État relatives aux pratiques de facturation médicale.
Plus vous en saurez, mieux vous pourrez naviguer dans le système (notez que les réglementations nationales en matière d’assurance ne s’appliquent pas aux régimes collectifs auto-assurés, car ceux-ci sont réglementés par le gouvernement fédéral en vertu de l’ERISA).
Combien devrez-vous réellement ?
Demandez à l’hôpital de vous fournir une estimation de ce que vous devrez, en gardant à l’esprit que les frais médicaux négociés ont tendance à être bien inférieurs aux coûts de détail.
Par exemple, disons que votre franchise est de 5 000 $, que vous n’avez rien payé cette année et que vous planifiez une IRM.
Le coût moyen d’une IRM aux États-Unis est d’environ 1 120 $, bien que cela varie considérablement d’un établissement à l’autre, et ce que l’établissement facture est susceptible d’être un peu plus élevé que le taux que votre assureur a négocié avec cet établissement.
Votre hôpital peut facturer 2 000 $, mais le taux négocié par l’assureur peut être de 1 050 $. Dans ce cas, le montant que vous auriez à payer pour votre franchise serait de 1 050 $, et non de 2 000 $.
Ce n’est pas vraiment un problème si vous subissez une procédure beaucoup plus coûteuse que votre franchise. Si vous êtes sur le point de subir une arthroplastie du genou, qui coûte en moyenne 34 000 $, et que votre franchise est de 5 000 $, vous allez devoir payer la totalité de la franchise.
L’hôpital peut vous demander de payer tout ou partie d’avance, ou il peut vous facturer après avoir soumis la réclamation à votre assureur, mais il est indéniable que vous devrez payer la totalité de 5 000 $.
Dans l’exemple précédent sur l’IRM, cependant, le montant réel que vous devrez payer n’est pas certain tant que votre assureur n’a pas traité la réclamation.
Si l’hôpital vous demande de payer une partie de votre franchise à l’avance et que vous ne savez pas exactement combien vous devrez réellement, assurez-vous de discuter de la situation avec votre assureur avant de donner de l’argent à l’hôpital. Assurez-vous que le montant que l’hôpital vous demande pour le prépaiement correspond au taux que votre assureur a négocié avec lui, par opposition à son taux de détail.
D’une manière ou d’une autre, vous voudrez vous assurer que vous ne payez que le montant que l’explication des prestations de votre assureur indique en fin de compte que vous devez, plutôt que le montant facturé par l’hôpital.
Les plans de paiement sont-ils disponibles ?
Les hôpitaux collaborent de plus en plus avec les banques pour établir des plans de paiement pour les patients qui en ont besoin, souvent sans intérêt et avec une disponibilité qui ne dépend pas des antécédents de crédit du patient.
Si l’hôpital vous demande de payer votre franchise avant une intervention médicale et qu’il n’y a aucun moyen réaliste de le faire, demandez-lui la possibilité d’un plan de paiement.
L’hôpital veut que vous obteniez un traitement, mais il ne veut pas avoir de créances irrécouvrables si vous ne pouvez pas payer votre partie de la facture. Vous laisser allonger les paiements est mieux que de vous passer de soins ou que l’hôpital ne soit pas payé du tout.
Si vous ne pouvez pas payer le montant qu’ils demandent, suggérez un montant que vous pouvez payer et demandez-leur s’ils vous autoriseront à planifier les paiements pour le reste.
Demandez si un gestionnaire de cas ou un travailleur social à l’hôpital peut vous aider à naviguer dans le processus de facturation et de paiement. Vous n’avez pas à le résoudre seul, et les exigences de paiement de l’hôpital pourraient être plus flexibles qu’il n’y paraît au premier abord.
Selon votre situation financière, vous devriez également vous renseigner sur le programme de soins caritatifs de l’hôpital ou s’il peut déduire une partie de vos coûts en fonction de votre revenu.
Refus de soins en raison de la capacité de payer
Il y a parfois une idée fausse sur les obligations des hôpitaux en termes de prestation de soins quelle que soit la capacité de payer du patient.
Depuis 1986, la loi sur les traitements médicaux d’urgence et le travail (EMTALA) exige que tous les hôpitaux acceptant l’assurance-maladie (pratiquement tous les hôpitaux américains) fournissent des services de dépistage et de stabilisation à toute personne qui se présente aux urgences, y compris les femmes en travail actif, quelle que soit leur situation. statut d’assurance ou la capacité de payer pour les soins.
La salle d’urgence doit :
- Vous filtrer pour déterminer quel est le problème
- Fournir des services de stabilisation (ils ne peuvent pas vous laisser saigner à mort par manque de fonds)
Ils n’ont rien à fournir au-delà s’ils ne sont pas certains que vous puissiez payer pour cela, et EMTALA ne s’étend à aucun soin au-delà des services d’urgence.??
Ainsi, une procédure médicale préprogrammée ne sera soumise à aucune règle obligeant les hôpitaux à fournir des soins quelle que soit la capacité de payer du patient.
Mais si vous êtes couvert par l’assurance-maladie, les règles fédérales garantissent que vous ne pouvez pas vous voir refuser des soins en raison du non-paiement anticipé de vos dépenses personnelles anticipées. Les Centers for Medicare et Medicaid Services précisent que : « Sauf dans les rares cas où un prépaiement peut être requis, toute demande de paiement doit être faite en tant que demande et sans pression indue. Le bénéficiaire (et sa famille) ne doit pas avoir de motif pour craindre que l’admission ou le traitement ne soit refusé pour non-paiement de l’avance.
Augmentation des franchises
Le taux de non-assurance est inférieur à ce qu’il était lors de la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables, bien qu’il ait augmenté sous l’administration Trump. Selon les données du recensement américain, 14,5 % de la population américaine n’était pas assurée en 2013. Ce chiffre est tombé à 8,6 % en 2016, mais est passé à 9,2 % en 2019.??
Bien que le taux des non-assurés ait augmenté depuis 2017, il reste bien inférieur au taux des non-assurés pré-ACA. Cependant, certaines de ces personnes nouvellement assurées ont des frais remboursables particulièrement élevés.
L’ACA limite le niveau des coûts directs sur le réseau, mais la limite elle-même est assez élevée. En 2021, les plans de santé peuvent avoir des débours allant jusqu’à 8 550 $ pour un individu et 17 100 $ pour une famille. Pour 2022, ces plafonds supérieurs devraient passer à 9 100 $ et 18 200 $, respectivement.??
De nombreux régimes d’assurance-maladie ont des limites de paiement bien inférieures à ces montants, mais les franchises sur les régimes du marché individuels sont souvent de plusieurs milliers de dollars (les réductions de partage des coûts réduisent ces franchises pour les personnes éligibles, à condition qu’elles choisissent un régime d’argent en échange ).
Les régimes parrainés par l’employeur doivent également respecter le plafond de l’ACA sur les frais remboursables, mais ils ont tendance à avoir des franchises et des frais remboursables inférieurs à ceux du marché individuel. En 2020, la franchise moyenne pour les personnes bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par l’employeur était de 1 644 $, bien que cela n’inclue pas les 17 % chanceux des travailleurs couverts qui n’avaient aucune franchise du tout.
Pourtant, la Réserve fédérale a signalé en 2018 qu’environ quatre répondants sur dix à leur enquête sur l’économie des ménages et la prise de décision ne seraient pas en mesure de trouver 400 $ pour couvrir une facture imprévue, ou devraient vendre quelque chose pour couvrir le coût. .??
Cela présente une énigme lorsque les gens ont une intervention médicale inattendue mais nécessaire et une franchise assez élevée. Cela présente également une énigme pour les hôpitaux, chargés d’une part de fournir des soins de santé aux résidents, mais également de générer suffisamment de revenus pour rester financièrement viables.
Exiger le paiement initial d’au moins une partie de la franchise est un moyen pour les hôpitaux d’éviter les situations dans lesquelles les patients se retrouvent incapables de payer leurs factures.
Envisagez une HSA
Si votre employeur propose un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié par la HSA ou si vous souscrivez votre propre assurance maladie sur le marché individuel, envisagez de vous inscrire à un HDHP. Ils ne conviennent pas à tout le monde, mais si vous êtes couvert par un HDHP, vous pouvez contribuer de l’argent avant impôt à un HSA, et il sera là si et quand vous en aurez besoin.
En 2021, vous pouvez cotiser jusqu’à 7 200 $ à un HSA si vous avez une couverture familiale en vertu d’un HDHP, et jusqu’à 3 600 $ si vous avez une couverture individuelle en vertu d’un HDHP.
Même si vous ne pouvez contribuer qu’un petit montant chaque mois, il s’accumulera avec le temps, et il n’y a pas de disposition « l’utiliser ou le perdre » : l’argent reste sur votre compte jusqu’à ce que vous ayez besoin de le retirer.
Vous pouvez constituer un coussin dans un HSA pendant que vous êtes couvert par un HDHP et le retirer à une date ultérieure pour couvrir de futurs frais médicaux, même si vous n’avez plus de couverture HDHP à ce stade.
Le point à retenir est le suivant : si vous avez accès à un régime admissible à la HSA, l’inscription et le versement de cotisations vous permettront de faire face plus facilement à une situation future potentielle dans laquelle un hôpital vous demandera soudainement de payer une grosse somme d’argent à l’avance avant de pouvoir obtenir des soins médicaux. se soucier. Et vous serez en mesure de payer la facture avec de l’argent avant impôt, ce qui pourrait entraîner des économies importantes, selon le montant que vous devez.
Si votre employeur propose un FSA, c’est également une bonne option, mais gardez à l’esprit que l’argent inutilisé de votre HSA restera sur le compte d’une année à l’autre – ce n’est pas le cas avec les fonds FSA.
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