De nombreux régimes d’assurance-maladie exigent que les membres paient à la fois une franchise et une coassurance s’ils ont besoin de divers types de soins médicaux. Comprendre la différence entre franchise et coassurance est essentiel pour savoir ce que vous devrez lorsque vous utiliserez votre assurance maladie.
La franchise et la coassurance sont des types de partage des coûts de l’assurance maladie ; vous payez une partie du coût de vos soins de santé et votre régime d’assurance-maladie paie une partie du coût de vos soins. Ils diffèrent par la façon dont ils fonctionnent, combien vous devez payer et quand vous devez le payer.
Qu’est-ce qu’une franchise ?
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année avant que votre assurance maladie n’entre en vigueur (dans le cas de Medicare Part A – pour les soins hospitaliers – la franchise s’applique aux “périodes de prestations” plutôt qu’à l’année). Une fois que vous avez payé votre franchise, votre plan de santé commence à prendre sa part de vos factures de soins de santé. Voilà comment cela fonctionne.
Disons que vous avez une franchise de 2 000 $. Vous contractez la grippe en janvier et consultez votre médecin. La facture du médecin est de 200 $, après qu’elle a été ajustée par votre compagnie d’assurance pour correspondre au taux négocié avec votre médecin. Vous êtes responsable de l’intégralité de la facture puisque vous n’avez pas encore payé votre franchise cette année (pour cet exemple, nous supposons que votre plan n’a pas de quote-part pour les visites au bureau, mais compte les frais dans votre franchise) . Après avoir payé la facture du médecin de 200 $, il vous reste 1 800 $ pour votre franchise annuelle.
(Notez que votre médecin a probablement facturé plus de 200 $. Mais comme c’est le taux négocié par votre assureur avec votre médecin, vous n’avez à payer que 200 $ et c’est tout ce qui sera pris en compte dans votre franchise ; le reste est simplement radié par le médecin dans le cadre de leur contrat avec votre assureur. Ce ne serait pas le cas si le médecin ne faisait pas partie du réseau de prestataires de votre régime de santé.)
En mars, vous tombez et vous vous cassez le bras. La facture est de 3 000 $ après application des tarifs négociés par votre assureur. Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d’avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $ : les 200 $ du traitement contre la grippe, plus 1 800 $ du coût du bras cassé. Maintenant, votre assurance maladie entre en jeu et vous aide à payer le reste de la facture. Vous devrez toujours payer une partie du reste de la facture, grâce à la coassurance, qui est discutée plus en détail ci-dessous.
En avril, vous faites retirer votre plâtre. La facture est de 500 $. Puisque vous avez déjà atteint votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à payer plus pour votre franchise. Votre assurance maladie paie sa part intégrale de cette facture, en fonction de la répartition de la coassurance de votre régime (par exemple, une répartition de la coassurance 80/20 signifie que vous paieriez 20 % de la facture et que votre assureur paierait 80 %, en supposant que vous n’ont pas encore atteint le montant maximum des dépenses de votre plan).
Sur la plupart des régimes, vous continuerez à payer une coassurance et/ou une quote-part après avoir atteint votre franchise. Cela continuera jusqu’à ce que vous ayez atteint le montant maximum de votre poche pour l’année.
Qu’est-ce que la coassurance ?
La coassurance est un autre type de partage des coûts où vous payez une partie du coût de vos soins et votre assurance maladie paie une partie du coût de vos soins. Mais avec la coassurance, vous payez un pourcentage de la facture, plutôt qu’un montant fixe. Voilà comment cela fonctionne.
Disons que vous devez payer une coassurance de 30 % pour les médicaments sur ordonnance. Vous remplissez une ordonnance pour un médicament qui coûte 100 $ (après application de l’accord négocié par votre assureur avec la pharmacie). Vous payez 30 $ de cette facture ; votre assurance-maladie paie 70 $.
La coassurance étant un pourcentage du coût de vos soins, si vos soins sont vraiment chers, vous payez cher. Par exemple, si vous avez une coassurance de 25 % pour l’hospitalisation et que votre facture d’hôpital est de 40 000 $, vous auriez potentiellement dû 10 000 $ de coassurance si le plafond de votre régime de santé permettait un montant aussi élevé. Mais la Loi sur les soins abordables a réformé notre système d’assurance à partir de 2014, imposant de nouveaux plafonds à la charge de presque tous les régimes.
Les coûts de coassurance de cette ampleur ne sont plus autorisés à moins que vous n’ayez un plan de santé bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis, ou quelque chose comme un régime d’assurance maladie à court terme qui n’est pas du tout réglementé par l’ACA.
Tous les autres plans doivent plafonner le total des frais remboursables de chaque personne (y compris les franchises, les quotes-parts et la coassurance) pour les prestations de santé essentielles dans le réseau à un maximum de ce que le maximum individuel est pour cette année. Ce montant est indexé chaque année en fonction de l’inflation des frais médicaux ; pour 2021, c’est 8 550 $ pour une personne seule.
Cette limite maximale des débours comprend tous les frais de partage des prestations de santé essentielles des fournisseurs du réseau, y compris votre franchise et votre quote-part. ‘pas grand-père ou grand-mère. Au fil du temps, cependant, les limites autorisées des débours pourraient à nouveau atteindre ce niveau si les règles ne sont pas modifiées par les législateurs (à titre de perspective, la limite des débours en 2014 était de 6 350 $, elle aura donc augmenté de 37 % de 2014 à 2022).
Franchise et coassurance : en quoi sont-elles différentes ?
La franchise prend fin, mais la coassurance continue indéfiniment (jusqu’à ce que vous atteigniez le montant maximum de votre poche).
Une fois que vous avez atteint votre franchise pour l’année, vous ne devez plus payer de franchise jusqu’à l’année prochaine (ou, dans le cas de Medicare Part A, jusqu’à votre prochaine période de prestations), à moins que vous ne passiez à un nouveau régime d’assurance maladie. milieu de l’année. Vous devrez peut-être encore payer d’autres types de partage des coûts, comme des quotes-parts ou une coassurance, mais votre franchise est établie pour l’année.
Vous continuerez à devoir coassurance chaque fois que vous obtenez des services de santé. Le seul moment où la coassurance s’arrête est lorsque vous atteignez le montant maximum des frais de votre police d’assurance maladie. Ceci est rare et ne se produit que lorsque vous avez des coûts de santé très élevés.
La franchise est fixe, mais la coassurance est variable.
Votre franchise est un montant fixe, mais votre coassurance est un montant variable. Si vous avez une franchise de 1 000 $, elle reste de 1 000 $, peu importe le montant de la facture. Lorsque vous souscrivez à un régime d’assurance-maladie, vous savez exactement à combien s’élèvera votre franchise.
Bien que vous sachiez quel est votre pourcentage de coassurance lorsque vous vous inscrivez à un plan de santé, vous ne saurez pas combien d’argent vous devez réellement pour un service particulier jusqu’à ce que vous obteniez ce service et la facture. Étant donné que votre coassurance est un montant variable (un pourcentage de la facture), plus la facture est élevée, plus vous payez en coassurance. Cela rend la coassurance plus risquée pour vous, car elle est plus difficile à budgétiser. Par exemple, si vous avez une facture de chirurgie de 20 000 $, votre coassurance de 30 % sera de 6 000 $.
Mais encore une fois, tant que votre plan ne bénéficie pas de droits acquis ou de droits acquis, vos frais totaux ne peuvent pas dépasser 8 550 $ en 2021, tant que vous restez dans le réseau et suivez les règles de votre assureur pour des choses comme les références et les antécédents. autorisation. Et c’est la limite supérieure autorisée en vertu des règles fédérales ; de nombreux plans plafonneront vos dépenses personnelles bien en deçà de ce niveau.
En quoi la franchise et la coassurance sont-elles similaires ?
Les franchises et la coassurance sont un moyen de s’assurer que vous payez une partie du coût de vos soins de santé. La franchise et la coassurance diminuent le montant que votre régime d’assurance-maladie paie pour vos soins en vous faisant payer une partie de la note. Cela profite à votre plan de santé car ils paient moins, mais aussi parce que vous êtes moins susceptible d’obtenir des services de santé inutiles si vous devez payer une partie de votre propre argent pour la facture.
Vous payez sur la base du tarif réduit et non du tarif facturé.
La plupart des régimes de santé négocient des remises auprès des prestataires de soins de santé de leur réseau de prestataires. Votre franchise et votre coassurance sont calculées sur la base du taux réduit, et non sur le taux de détail facturé par le fournisseur de soins de santé.
Par exemple, disons que le tarif de détail pour une IRM dans votre centre d’imagerie local est de 800 $. Votre plan de santé négocie un taux réduit de 600 $. Lorsque vous passez une IRM, si vous n’avez pas encore atteint votre franchise, vous payez 600 $ pour l’IRM. Ces 600 $ sont crédités sur votre franchise annuelle. Si vous avez déjà atteint votre franchise mais que vous devez une coassurance de 20 %, vous devez 120 $ (c’est 20 % du taux de 600 $ que votre assureur a négocié pour l’IRM). Les 200 $ restants sont radiés par le centre d’imagerie et ne sont pas compris dans le montant que vous devez ou le montant qu’il vous reste à payer pour votre maximum de frais.
C’est pourquoi il est important d’attendre pour payer vos factures médicales jusqu’à ce qu’elles aient été envoyées à votre assureur pour traitement (les quotes-parts sont différentes ; vous les payez généralement au moment du service, car il s’agit d’un montant fixe que vous allez certainement à devoir, quel que soit le montant radié par votre assureur au cours du processus de facturation).
Votre assureur traitera la facture et déterminera le montant à amortir, le montant que vous devrez payer (au titre de votre franchise ou de votre part de coassurance) et le montant, le cas échéant, que l’assureur devra payer. Ces informations seront transmises au prestataire médical et à vous, dans l’explication des prestations. Vous devriez alors recevoir une facture du fournisseur de soins médicaux basée sur les calculs de l’assureur.
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